NO NAMA NIP Gol Pangkat

1 2 3 4 5
1 Dokti dr. Siti Masitoh, MARS 197807262007012004 IV B Pembina Tingkat I
2 Sri Sri Hendarwati 196811111990022001 III D Penata Tingkat I
3 Debby drg. Debby Sandy Septiany 197909232010012010 IV A Pembina
4 Nina Nina Erlina 197410021994032003 III D Penata Tingkat I
5 Zarwati Zarwati 197410302006042012 III D Penata Tingkat I
6 Enung Enung Samsidawati 197507312003122002 III C Penata
7 Neneng Neneng Hasanah 198008272008012004 III C Penata
8 Ni Luh Ni Luh Ratri Budiyawati 199410122019022005 III B Penata Muda TK. I
9 Tini Tini Jumariah 198309022011012001 III B Penata Muda TK. I
10 Adnan Muhamad Adnan 196606251987031003 III B Penata Muda TK. I
11 Nani Nani Irawati 197612112011012001 III B Penata Muda TK. I
12 Zuharah Zuharah 197206302007012006 III B Penata Muda TK. I
13 DezzulmiDezzulmi 197512302007012006 III B Penata Muda TK. I
14 Ari Ari Susanti 198701292017042001 II D Pengatur TK. I
15 Hani Hani Utami 198806082011012002 II D Pengatur TK. I
16 Neli Nurmaneli 198008162019052002 II D Pengatur TK. I
17 Fajar Fajar Yulianti 199407052020122019 II C Pengatur
18 Patma Patmawati 199406062020122015 II C Pengatur
19 Doksu dr.Susilawati Gustiani 8733210121044 - -
20 Fitri Fitri Dewi Nurlita Wati 8733202110542 - -
21 Fidia Fidia Kurniati 8733202090031 - -
22 Reni Reni Riyani 8733202090636 - -
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGAL
JL. Raya Narogong Klapanunggal RT. 19/06 Desa Kembangkuning Kec. Klapanunggal 16710
Telp. 0812 1222 4001 Email : pkmklapa1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/ /II/BOK-Pusk.Klapanunggal

Nama : dr. Siti Masitoh, MARS

Jabatan : Kepala Puskesmas Klapanunggal

MEMERINTAHKAN,

Kepada :
1. Nama : Puput Puspa Madika
Pangkat/Golongan : -/-
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Klapanunggal

2. Nama : Yuwita Novanti

Pangkat/Golongan : -/-
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Klapanunggal

Untuk :
Melaksanakan Tugas perjalanan dinas dalam rangka Pendampingan keluarga yang memiliki
masalah weight faltering pada sub Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Februari 2023
Tempat : Desa Lulut
Kecamatan Klapanunggal Kab. Bogor

Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Klapanunggal, 17 Februari 2023

KEPALA,

dr. Siti Masitoh, MARS

Pembina Tk.I
NIP. 197807262007012004
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGAL
JL. Raya Narogong Klapanunggal RT. 19/06 Desa Kembangkuning Kec. Klapanunggal 16710
Telp. 0812 1222 4001 Email : pkmklapa1@gmail.com

Lembar ke : I / II
Kode No. : 800.1.11.1
Nomor : 800.1.11.1/ /II/BOK-Pusk.Klapanunggal

Surat Perjalanan Dinas

(SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KLAPANUNGGAL

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Puput Puspa Madika -
3 a. Pangkat dan Golongan ruang a. -/-

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Klapanunggal

4 Maksud perjalanan dinas Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat kedudukan a. Puskesmas Klapanunggal

b. Tempat tujuan b. Desa Lulut

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 17 Februari 2023

c. Tanggal kembali c. 17 Februari 2023

8 Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. Yuwita Novanti -/- Staf Puskesmas Klapanunggal

2.

3.

4.

5.
9 Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kab. Bogor

b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Klapanunggal
Tanggal : 17 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran,

(dr. Siti Masitoh, MARS)

NIP. 197807262007012004
 I Berangkat dari : Puskesmas Klapanunggal
Ke : Desa Lulut
Pada Tanggal : 17 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran,

(dr. Siti Masitoh, MARS)

NIP. 197807262007012004
II. Tiba di : Desa Lulut Berangkat dari : Desa Lulut
Pada Tanggal : 17 Februari 2023 Ke : Puskesmas Klapanunggal
Jabatan : Pada Tanggal : 17 Februari 2023
Jabatan :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Klapanunggal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 17 Februari 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Klapanunggal dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

(dr. Siti Masitoh, MARS) (dr. Siti Masitoh, MARS)

NIP. 197807262007012004 NIP. 197807262007012004

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS
(Transport Lokal)

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Tujuan Perjalanan : Pendampingan keluarga yang
Upaya Kesehatan Masyarakat memiliki masalah weight
faltering

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan Tanggal : 17 Februari 2023
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat

Unit-SKPD : Puskesmas Klapanunggal
Nomor SPD : 800.1.11.1/ /II/BOK-Pusk.Klapanunggal

No Nama Uraian Rincian Biaya Volume Satuan (RP) Jumlah (Rp) Tanda Terima
1 2 3 4 5 6 7

1 Puput Puspa Madika Transport Lokal 1 Hari Rp 45,000 Rp 45,000

2 Yuwita Novanti Transport Lokal 1 Hari Rp 45,000 Rp 45,000

JUMLAH Rp 90,000
Terbilang :// SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH

Klapanunggal, 17 Februari 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK,
(PPTK)

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

(Transport Lokal)

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Tujuan Perjalanan : Pendampingan keluarga yang
Upaya Kesehatan Masyarakat memiliki masalah weight
faltering
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan Tanggal : 17 Februari 2023
Sub Kegiatan : UKP RujukanPelayanan
Pengelolaan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kesehatan Gizi Masyarakat
Unit-SKPD : Puskesmas Klapanunggal
Nomor SPD : 800.1.11.1/ /II/BOK-Pusk.Klapanunggal

No Nama Uraian Rincian Biaya Volume Satuan (RP) Jumlah (Rp) Tanda Terima
1 2 3 4 5 6 7

1 Puput Puspa Madika Transport Lokal 1 Hari Rp 45,000 Rp 45,000

2 Yuwita Novanti Transport Lokal 1 Hari Rp 45,000 Rp 45,000

JUMLAH Rp 90,000
Terbilang :// SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH

Klapanunggal, 17 Februari 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK,
(PPTK)

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019
Kode Sub Unit Organisasi : 01.0049 Kode Sub Kegiatan: 1.02.02.2.02.15 Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Nomor : 0243-BOK
Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
Uang sebesar : EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Perjalanan Dinas Lingkup Kecamatan Untuk Motor Dalam Rangka
Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering pada sub Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
di Desa Lulut pada tanggal 17 Februari 2023

RP : 45,000 LUNAS BAYAR

TGL BKU :

Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara BOK Klapanunggal, 17 Februari 2023

kegiatan (PPTK) Puskesmas, Penerima

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti Puput Puspa Madika

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019 NIP. -

Kode Sub Unit Organisasi : 01.0049 Kode Sub Kegiatan: 1.02.02.2.02.15 Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI

Nomor : 0243-BOK
Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
Uang sebesar : EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Perjalanan Dinas Lingkup Kecamatan Untuk Motor Dalam Rangka
Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering pada sub Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
di Desa Lulut pada tanggal 17 Februari 2023

RP : 45,000 LUNAS BAYAR

TGL BKU :

Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara BOK Klapanunggal, 17 Februari 2023

kegiatan (PPTK) Puskesmas, Penerima

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti Puput Puspa Madika

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019 NIP. -
Kode Sub Unit Organisasi : 01.0049 Kode Sub Kegiatan: 1.02.02.2.02.15 Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Nomor : 0243.A-BOK
Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
Uang sebesar : EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Perjalanan Dinas Lingkup Kecamatan Untuk Motor Dalam Rangka
Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering pada sub Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
di Desa Lulut pada tanggal 17 Februari 2023

RP : 45,000 LUNAS BAYAR

TGL BKU :

Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara BOK Klapanunggal, 17 Februari 2023

kegiatan (PPTK) Puskesmas, Penerima

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti Yuwita Novanti

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019 NIP.-

Kode Sub Unit Organisasi : 01.0049 Kode Sub Kegiatan: 1.02.02.2.02.15 Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI

Nomor : 0243.A-BOK
Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
Uang sebesar : EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Perjalanan Dinas Lingkup Kecamatan Untuk Motor Dalam Rangka
Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering pada sub Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
di Desa Lulut pada tanggal 17 Februari 2023

RP : 45,000 LUNAS BAYAR

TGL BKU :

Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara BOK Klapanunggal, 17 Februari 2023

kegiatan (PPTK) Puskesmas, Penerima

Ni Luh Ratri Budiyawati Fajar Yulianti Yuwita Novanti

NIP.199410122019022005 NIP. 199407052020122019 NIP.-