PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
JL. Raya Sumur Dawa KM. 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email: puskesmas.carita@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
Nomor : 440/07/3/SK/PKM-C/I/2021

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
UPT PUSKESMAS CARITA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Menimban : a. bahwa dalam rangka mewujudkan akuntabilitas pimpinan dan/atau

g penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut, maka perlu
ditetapkan surat Keputusan Kepala Puskesmas Masalle ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Carita tentang pendelegasian wewenang Puskesmas;

Mengingat : 1. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;
2. PMK 26 Tahun 2019 tentang epilpahan wewenang delegativ dan
pelimpahan wewenang mandat;
3. UU 4/2019 pasal 53 peleimpahan wewenang terdiri atas
pelimpahan secara mandate dan pelimpahan secara delegative;
4. Peraturan Menteri Kesahatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Prakitik
Mandiri Dokter Gigi;
6. UU 38 Tahun 2014 tentang pendelegasian wewenang ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA  TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG UPT PUSKESMAS CARITA

Pertama : Pendelegasian Pendelegasian wewenang pada surat keputusan ini

adalah pendelegasian wewenang dari atau penanggung jawab upaya
Puskesmas kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
dengan ketentuan bahwa ;
a. Pihak pertama didelegasikan bertanggung jawab penuh atau
tugas yang telah diberikan
b. Berlaku di wilayah puskesmas carita

Kedua : Mekanisme atau Langkah – Langkah pendelegasian wewenang

dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini ;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya maka akan
perbaikan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan Di : Carita
Pada Tanggal : 04 Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Tien Sulaisiah

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 CARITA KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 440/07/3/SK/PKM-C/I/2021
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
PELAYANAN UPT PUSKESMAS CARITA

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1. Immanuel Pasaribu 19810501 200902 1 003 Penata TK.I/III.d Dokter Umum
2. Widha Muly Wijaya - Xxx Dokter Umum
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
NAMA PANGKAT/GOLO
NO NIP JABATAN
BIDAN/PERAWAT NGAN
1. Imas Kartini 19710422 199203 2 005 Pembina/IV.a Bidan Madya
2. Hadaningsih 19730815 199203 2 001 Pembina/IV.a Bidan Madya
3. Neng Ilah Holilah 19680107 198912 2 001 Penata Tk.I/III.d Bidan Penyelia
4. Hj. Mulyanah 19680928 199103 2 007 Penata Tk.I/III.d Bidan Penyelia
Penata Muda
5. Vidayawati 19800909 200604 2 011 Pelaksana Bidan
Tk.I/III.b
6. Yuyun Yunengsih 19781204 200212 2 003 Pengatur Tk.I/II.d Pelaksana Bidan
7. Adi Agustianingsih 19760817 200604 2 024 Pengatur Tk.I/II.d Pelaksana Bidan
8. Ayu Purwanti 19870304 201704 2 001 Pengatur Tk.I/II.c Pelaksana Bidan
9. Nita Pebriana 19850216 201704 2 001 Pengatur/II.c Pelaksana Bidan
10. Siti Laros Fauziah 19881210 201704 2 001 Pengatur/II.c Pelaksana Bidan
11. Gustini - TKS Bidan Desa
12. Dewi Juniyanti - TKS Bidan Desa
13. Syehri Fadilah - TKS Bidan Desa
14. Titi Maryati - TKS Bidan Desa
15. Evi Cahya Wulandari - TKS Bidan Desa
16. Enong Tati - TKS Bidan Desa
17. Achmarina Chusban - TKS Bidan Desa
18. Yuni Yuliatami - TKS Bidan Desa
19. Gea Silvia Pratiwi - TKS Bidan Desa
20. Sulastri - TKS Bidan Desa
21. Siti Suhartinah - TKS Bidan Desa
22. Iin Setiawati - TKS Bidan Desa
23. Nova Apica Wati - TKS Bidan Desa
24. Nina Izlina - TKS Bidan Desa
25. Dhika Syah Utami - TKS Bidan Desa
26. Dadang Romansyah 19630504 199503 1 002 Penata Tk.I/III.d Perawat Penyelia
27. Widaningsih 19690123 199603 2 003 Penata/III.c Pelaksana Perawat
Penata Muda
28. Elah Hayati 19810710 200801 2 010 Pelaksana Perawat
Tk.I/III.b
Penata Muda
29. Yuli Noperi 19690715 200701 2 016 Pelaksana Perawat
Tk.I/III.b
30. Iim Solihin 19801012 201101 1 002 Penata Muda/III.a Pelaksana Perawat
31. Suheli 19781205 200801 1 005 Pengatur Tk.I/II.d Pelaksana Perawat
32. Wati Rohmawati 19690814 200701 2 008 Pengatur Tk.I/II.d Pelaksana Perawat
33. Feriyawati 19810228 201212 2 001 Pengatur/II.c Pelaksana Perawat
34. Siti Nurmawati - TKK Pelaksana Perawat
35. Tuti Alawiyah - TKK Pelaksana Perawat
36. Ati Elianirwati - TKK Pelaksana Perawat
37. Siti Hajar - TKK Pelaksana Perawat
38. Eri Hermawan - TKS Pelaksana Perawat
39. Yuyun Yuningsih - TKS Pelaksana Perawat
40. Firman Fathurohman - TKS Pelaksana Perawat
41. Khusnul Khotimah - TKS Pelaksana Perawat

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
Yulianty Indah
1. - TUGSUS Dokter Gigi
Lestari
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
PANGKAT/
NO NAMA PERAWAT NIP JABATAN
GOLONGAN
Pelaksana Perawat
1. M. Yusi - TKS
Gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Menentukan pengobatan dan membuat resep obat

Ditetapkan Di : Carita
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Carita

Tien Sulaisiah