PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA
NOMOR :7.3.1.3 /190/PKM-SUKAMARA/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER/DOKTER GIGI

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukamara
tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/
MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMARA

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat
maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukamara
Pada Tanggal : 8 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sukamara
Nomor :7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016
Tanggal : 8 September 2016
Tentang Pendelegasian wewenang Dokter kepada
 Tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. H. Abdul Latief 1900502 200212 1 006 Penata TK 1/IIID Dokter UGD

2. dr. Anggasari Pujiastuti 19780330 2014102 2 001 Penata Muda TK 1/IIIB Dokter Poli
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Normaliana AMK 19800101 200501 2 019 Penata Muda / III A Perawat

Pelaksana

3. Dynny Ika P, S.Kep 19850703 201101 2 003 Penata Muda TK 1/ Perawat

IIIB Pelaksana

4. Selvi Selistiawati, Amd, 19880401 201001 2 002 Pengatur TK I/ II D Perawat UGD

Kep

6. Dourmauli Simanjuntak, 1982715 200902 2 005 Penata Muda TK 1/ Perawat UGD

Amd. Kep IIIB

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sukamara
Nomor :7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016
Tanggal : 8 September 2016
Tentang Pendelegasian wewenang Dokter kepada
Bidan
 2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. H. Abdul Latief 1900502 200212 1 006 Penata TK 1/IIID Dokter UGD

2. dr. Anggasari Pujiastuti 19780330 2014102 2 001 Penata Muda TK 1/IIIB Dokter Poli
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Yuyena Amann 19760618 200501 2 014 Pengatur TK I/ II D Koodinator

Bidan
Pelaksana

3. Efi Wulandari 19800719 200312 2 003 Penata TK 1/ III C Bidan

Pelaksana

4. Retno Novy R, A.MD.Keb 19891105 201101 2 002 Pengatur TK I/ II C Bidan

Pelaksana

6. Weni Amelia 19780312 2000312 2 006 Pengatur TK I/ II D Bidan

Pelaksana

7. Siti Munawaroh 19771101 200312 2 007 Pengatur TK I/ II D Bidan

Pelaksana

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sukamara
Nomor:7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016
Tanggal : 8 September 2016
Tentang Pendelegasian wewenang dokter gigi
kepada tenaga paramedis gigi
 3. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NRPTT PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. drg.Udi Mulyo 15.3.0012687 - Dokter gigi

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Juminah 19790319 200501 2 015 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

2. Brian Ambari, AMKG 19841119 200912 1 002 Penata Muda/IIIA Perawat gigi
pelaksana

3. Erny Rooshanty,Amd. Kes 19760808 200012 2 004 Penata Muda/IIIA Perawat gigi
Gigi pelaksana

Ditetapkan di : Sukamara
Pada Tanggal : 8 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no. 35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKAMARA
 NOMOR : 7.3.1.3 / 190 /PKM-SUKAMARA/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER
KEPADA ASISTEN APOTEKER

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukamara
tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun
2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMARA

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
KEPADA TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis
apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukamara
Pada Tanggal : 8 September 2016
 Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sukamara
Nomor :7.3.1.3/190/PKM SUKAMAR/2016
Tanggal : 8 September 2016
Tentang Pendelegasian wewenag Apoteker kepada
Asisten Apoteker

1. PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA Asisten Apoteker

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Suska Evi Rahmanasari 19781007 200604 2 006 Penata TK 1/IIID Apoteker

 pelaksana

2. Fani Mayasari, S. Far 19850108 201001 2005 Penata TK 1/ III C Apoteker

pelaksana

Memberikan kewenangan kepada Asisten Apoteker

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Muchammad Nur Rokhim 19881126 201001 1 002 Pengatur TK I/ II D Asisten

Apoteker
pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Ditetapkan di : Sukamara
Pada Tanggal : 8 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : 1. dr.Abdul Latif
 2. Dr.Angga Sari Puji Astuti
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sukamara Kec. Sukamara Dengan ini
Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN

1. Normaliana AMK 19800101 200501 2 019 Penata Muda / III A Perawat

Pelaksana

3. Dynny Ika P, S.Kep 19850703 201101 2 003 Penata Muda TK 1/ Perawat

IIIB Pelaksana

4. Selvi Selistiawati, Amd, 19880401 201001 2 002 Pengatur TK I/ II D Perawat UGD

Kep

6. Dourmauli Simanjuntak, 1982715 200902 2 005 Penata Muda TK 1/ Perawat UGD

Amd. Kep IIIB

1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Sukamara
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kabupaten Sukamara dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Sukamara.
Sukamara, 2016

Yang memberikan Pelimpahan

Dr.Abdul Latif dr. Anggasari Pujiastuti

NIP. 1900502 200212 1 006 NIP. 19780330 2014102 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukamara

Darmadi, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : drg.Udi Mulyo
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sukamara Kec. Sukamara
Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN

1. Juminah 19790319 200501 2 015 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

2. Brian Ambari, AMKG 19841119 200912 1 002 Penata Muda/IIIA Perawat gigi
pelaksana

3. Erny Rooshanty,Amd. Kes 19760808 200012 2 004 Penata Muda/IIIA Perawat gigi
Gigi pelaksana

1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Sukamara
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kabupaten Sukamara dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Sukamara.

Mengetahui: Sukamara, 2016

Kepala Puskesmas Sukamara Yang memberikan Pelimpahan

Darmadi, SH drg.Udi Mulyo

NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : 1. dr.Abdul Latif.
2. dr. Angga Sari Puji Astuti
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sukamara Kec. Sukamara Dengan ini
Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :
NO NAMA BIDAN NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN

1. Yuyena Amann 19760618 200501 2 014 Pengatur TK I/ II D Koor Bidan

Pelaksana

2. Efi Wulandari 19800719 200312 2 003 Penata TK 1/ III C Bidan Pelaksana

3. Retno Novy R, A.MD.Keb 19891105 201101 2 002 Pengatur TK I/ II C Bidan Pelaksana

4. Weni Amelia 19780312 2000312 2 006 Pengatur TK I/ II D Bidan Pelaksana

5. Siti Munawaroh 19771101 200312 2 007 Pengatur TK I/ II D Bidan Pelaksana

1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Sukamara
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kabupaten Sukamara dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Sukamara.

Sukamara, 2016
Yang memberikan Pelimpahan

dr.Abdul Latif dr. Anggasari Pujiastuti

NIP. 1900502 200212 1 006 NIP. 19780330 2014102 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukamara

Darmadi, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PENDELEGASIAN
WEWENANG
No. Dokumen :
7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
8 September 2016

Halaman : 1/2

UPTD DARMADI
PUSKESMAS NIP. 19721202
SUKAMARA 199303 1 011

1. Pengertian Pelimpahan dari Dokter kepada paramedis dalam upaya pelayanan

kesehatan,dimana perawat/bidan melaksanakan tugas dokter untuk
melakukan tindakan medis.
 2. Tujuan Memberi tugas,wewenang dan tanggung jawab kepada paramedis/bidan
secara proposional
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No.7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016
tentang Pendelegasian wewenang

4. Referensi PMK No.169/MENKES/PER/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

5. langkah- 1. Menentukan hal-hal yang dapat didelegasikan.

langkah
2. Menentukan paramedis/bidan yang akan didelegasikan.

3. Melimpahkan tugas yang akan diberikan.

4. Mengimplementasikan tugas yang di delegasikan.

6.Hal-hal yang Setiap petugas yang melaksanakan kegiatan hendaknya selalu
perlu diperhatikan memperhatikan langkah-langkah yang telah dibuat.

7.Unit terkait Petugas yang menerima pelimpahan wewenang di Puskesmas Sukamara

8.Dokumen 1. Surat Tugas

terkait 2. Uraian Tugas
3. Pendelegasian Wewenang

9.Rekaman
Historis No Yang Isi Tanggal mulai
Perubahan diubah Perubahan diberlakukan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : 1. dr.Abdul Latif
3. Dr.Angga Sari Puji Astuti
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sukamara Kec. Sukamara Dengan ini
Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :
NO NAMA PERAWAT NIP TEMPAT TUGAS JABATAN

1. HOTMIAN PUSTU KERTAMULIA Perawat

Pelaksana

2. SUPARDI POSKESDES Perawat

KERTAMULIA Pelaksana
3. DEWI HANDAYANI PUSTU PADANG Perawat
Pelaksana

4. DINA POSKESDES PRAPAT Perawat

Pelaksana

5. ANA PUSTU PUDU RUNDU Perawat

Pelaksana

6. IIS PUSTU SEDAWAK Perawat

Pelaksana

7.

8.

9.

Uraian Tugas

1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Sukamara
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kabupaten Sukamara dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Sukamara.

Sukamara, 2016

Yang memberikan Pelimpahan

Dr.Abdul Latif dr. Anggasari Pujiastuti

NIP. 1900502 200212 1 006 NIP. 19780330 2014102 2 001
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukamara

Darmadi, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : 1. dr.Abdul Latif
4. Dr.Angga Sari Puji Astuti
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sukamara Kec. Sukamara

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA PERAWAT NIP TEMPAT TUGAS JABATAN

1. MEILLY Y Amd.Keb PUSTU KERTAMULIA Bidan

Pelaksana

2. SUNDARI Amd.Keb POSKESDES Bidan

KERTAMULIA Pelaksana
3. DINA Amd.Keb POSKESDES PADANG Bidan
Pelaksana

4. NANI Amd.Keb POSKESDES PRAPAT Bidan

Pelaksana

5. SANTI Amd.Keb POSKESDES PUDU Bidan

RUNDU Pelaksana

6. SRI FURYANI Amd.Keb PUSTU SEDAWAK Bidan

Pelaksana

7.

8.

9.

Uraian Tugas

1. Untuk Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Sukamara
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kabupaten Sukamara dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Sukamara.

Sukamara, 2016

Yang memberikan Pelimpahan

Dr.Abdul Latif dr. Anggasari Pujiastuti

NIP. 1900502 200212 1 006 NIP. 19780330 2014102 2 001
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukamara

Darmadi, SH
NIP. 19721202 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA

Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018 Kode Pos 74172

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No : 7.3.1.3/190/PKM SUKAMARA/2016

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Suska Evi Rahmanasari,Apt 19781007 200604 2 006 Penata TK 1/IIID Apoteker

pelaksana

2. Fani Mayasari,Apt 19850108 201001 2005 Penata TK 1/ III C Apoteker

pelaksana

Memberikan kewenangan kepada Asisten Apoteker

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Muchammad Nur Rokhim 19881126 201001 1 002 Pengatur TK I/ II D Asisten

 Apoteker
pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

5. Menerima resep dari pasien
6. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
7. Membuat obat puyer
8. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Sukamara, 2016
Yang memberikan Pelimpahan

Fani Mayasari,Apt Suska Evi Rahmanasari Apt

NIP. 19850108 201001 2005 NIP. 19781007 200604 2 006

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukamara

Darmadi, SH
NIP. 19721202 199303 1 011