PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode
Pos 32181
email : pkmjayapuraokut@gmail.comTelp. 082278783737

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
NOMOR : / SK / PKM.JYPR / 2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Sambungmacan II tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga
Paramedis.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor
512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis

perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka Surat

Keputusan no /SK/PKM.JYPR/2022 sudah tidak berlaku lagi;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
menetapkan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jayapura
Pada tanggal : Mei 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

ASMU’I, SKM., M.Kes

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAYAPURA
NOMOR : /SK/PKM.JYPR/2022
PERIHAL : PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER DOKTER
GIGI KEPADA TENAGA PARAMEDIS

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1. dr.Fahrizal Dwiano 199005022019031004 Penata /III.C Dokter
Putra Puskesmas
2. dr. Ketut Witre D.06.1.0115 - Dokter
Puskesmas
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT/
NO NAMA PERAWAT NIP JABATAN
GOLONGAN
1. Yeni Handayani, 198006212007012008 Penata TK.1/ III.b Perawat
AM.Kep Mahir
2. Wiwik Lestari, 198605022019032003 Pengatur TK I/ II d Perawat
AM.Kep Terampil
3. Dwi Wahyuni, AM.Kep 199002192020122000 Pengatur / II c Perawat
pelaksana
4 Heri Yanto Tri 198811072020121011 Pengatur / II c Perawat
Saputra, Amd. Kep. pelaksana
5. M.ihksan. AM.Kep 198105062011409100 Penata TK.1/ III.a Perawat
2 Mahir
6. Lena Apriani, AM.Kep 198904032019032005 Pengatur TK I/ II d Perawat
Terampil
7. Santoso, AM.Kep 199302172019031002 Pengatur TK I/ II d Perawat
Terampil
8. Eko Prihantoro, 197907152007011022 Penata TK.1/ III.b Perawat
AM.Kep Mahir
9. M.Nur Fajri, AM.Kep 198806052019031004 Pengatur TK I/ II d Perawat
Terampil
10. Rini Puspitasari, 198407032017042011 Pengatur TK I/ II d Perawat
AM.Keb Terampil
11. Erna yanti, AM.Keb 198206032014092003 Penata TK.1/ III.a Perawat
Mahir
12. Yurtalia, AM.Keb 198006202014042005 Penata TK.1/ III.a Perawat
Mahir
13. Ellsa Riyantika 198912262019032004 Pengatur TK I/ II d Perawat
Agustin, Amd Terampil
14. Elvira Monica, 199704082019032001 Pengatur TK I/ II d Perawat
AMd.Keb Terampil
15. Maryati, AMd.Keb 199309102019032002 Pengatur TK I/ II d Perawat
Terampil
 16. Sri Wahyuni, AM.Keb 198501082019032003 Pengatur TK I/ II d Perawat
Terampil
17. Aisyah Zahra, 199610142022032005 CPNS Bidan Ahli
S.Tr.Keb.
18. Sofika Larasati, 199708142022032006 CPNS Bidan Ahli
S.Tr.Keb.
19. Dea Meta Yulita. - - Bidan
S.Tr.Keb
20. Deta Selpiyani, - - Bidan
Amd.Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN
1. drg. Noviana Agus 198811092019032001 Penata/ III.C Dokter gigi
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
O GOLONGAN
1. Selvy Widyas 199204092019032004 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi
Tuti,AM.KG pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membuat terapi pengobatan pasien gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode
Pos 32181
email : pkmjayapuraokut@gmail.comTelp. 082278783737

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
NOMOR : / SK / PKM.JYPR / 2022

TENTANG
PENDELEGASIAN PETUGAS APOTEK

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

Menimbang : a bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas

. apotek perlu mendelegasikan wewenang kepada petugas lain
yaitu petugas paramedis apabila meninggalkan tugas deng
tetap melakukan pengawasan;
b bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
. membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
b bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada
. huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sambungmacan II tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128

. tahun 2014 tentang Puskesmas;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
. HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
. HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
. MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas
farmasi;
5 Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
. Nomor : 07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional
Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS
APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga

Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka Surat

Keputusan no /SK/PKM.JYPR/2022 sudah tidak berlaku lagi;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
menetapkan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jayapura
Pada tanggal : Mei 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

ASMU’I, SKM., M.Kes

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAYAPURA
NOMOR : /SK/PKM.JYPR/2022
PERIHAL : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Rosa Apoteker
Suryanigsih,S.Fam,Apt Ahli
Pertama
2. Apt. Puguh Suwasono, 199301232022031005 CPNS Apoteker
S.Farm. Ahli
Pertama
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Julius Nusantara, AMF 199307162019031001 Pengatur TK I/ II D Asisten
Apoteker
2. Emilia - -

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura

Asmu’i,SKM. M.Kes
NIP.197607072006041010
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode
Pos 32181
email : pkmjayapuraokut@gmail.comTelp. 082278783737

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Fahrizal Dwiano Putra

NIP : 199005022019031004

Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Jayapura

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi Anamnesis,
pemeriksaan kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan
tindakan medik kepada pasien sesuai dengan prosedur Standar Pelayanan Kesehatan
dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga perawat dan bidan di
Poskesdes atau Pustu, sebagai berikut:

NO NAMA PETUGAS JABATAN

1. Sitini Amah Sari, AM.Keb Bidan Desa Mendah
2. Devi Amuria, AM.Keb Bidan Desa Way Salak
3. Rachma Putri, AM.Keb Bidan Desa Jayapura
4. Lela wati, AM.Keb Bidan Desa Tumijaya
5. Rizky Jayanti, AM.Keb Bidan Desa Peracakjaya
6. Ana Nurisa, AM.Keb Bidan Desa Bunga Mayang
7. Diyanty, AM.Keb Bidan Desa Mendah
8. Wita Sutra, AM.Keb Bidan Desa Tumijaya
9. Reni Widianti, AM.Keb Bidan Desa Bunga Mayang
10. Eramurie Oktisa, AM.Keb Bidan Desa Jayapura
11. Sarwenda, AM.Keb Bidan Desa Condong
12. Ira Karlina, AM.Keb Bidan Desa Mendah
13. Rizki Septiani, AM.Keb Bidan Pustu Jayapura
14. Noviza Bahana Sari, AM.Kep Perawat Pustu Jayapura
15 Aprilin Yozalena, AM.Kep Perawat Pustu Jayapura
16. Wilda Yani, AM. Keb Bidan Pustu Jayapura

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jam kerja di
Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu atau Poskesdes.
 Yang Menerima

1 Wildayani, AM.Keb
1 .................
........

2 Sitini Amah Sari,

2 .................
AM.Keb
........

3 Devi Amuria, AM.Keb

3 .................
........

4 Rachma Putri, AM.Keb

4 .................
........

Lela wati, AM.Keb

5
5 .................
........
Yang mendelegasikan Wewenang
Dr Fahrizal Dwiano Putra
6 Rizky Jayanti, AM.Keb
6 .................
........

7 Ana Nurisa, AM.Keb

NIP. 199005022019031004 7 .................
........

8 Diyanty, AM.Keb
8 .................
........

9 Wita Sutra, AM.Keb

9 .................
........

10 Reni Widianti, AM.Keb

10 .................
........

Eramurie Oktisa,
11
AM.Keb 11 ...............
..........

12 Sarwenda, AM.Keb
12 ...............
..........
13 Ira Karlina, AM.Keb
13 ...............
..........

14 Rizki Septiani, AM.Keb

14 ...............
..........

Noviza Bahana Sari,

15
AM.Kep 15 ...............
..........

Aprilin Yozalena,
16
AM.Kep 16 ...............
...

Kepala UPTD Puskesmas Jayapura

ASMU’I,SKM, M. Kes
NIP. 19760707 200604 1 010