PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jalan Soeroyo No 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur
Telp (0343) 613685 E-mail : pkmwonorejo2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOREJO

Nomor : 440/01/I/421.052.23/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KE PARAMEDIS

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter / dokter gigi

perlu mendelegasikan wewenang dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOREJO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
 PARAMEDIS
Kesatu :
Dokter / dokter gigi mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis di
puskesmas induk,puskesmas pembantu,polindes dan ponkesdes.
Kedua : dalam surat keputusan ini;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Wonorejo,

Kabupaten Pasuruan

d
dr.ANNIS ULANA

NIP. 19760324 200604 1 010

Lampiran
SK kepala Puskesmas Wonorejo
 Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N
O
NAMA DOKTER NIP PANGKAT/
GOLONGAN
JABATAN
1. dr.Udayanti Proborini,
M.Kes
Pembina /IV A Ka.
Puskesmas
2. dr. Wendewina Victorin 19821227 200804 2
002
Penata/ III C Dokter mud
1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
PANGKAT/
NO. NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 dr. ANNIS ULANA 19760324 200604 1 010 Pembina / IV a Ka.
Puskesmas
2 dr. SITI FAIQOH 19760413 200604 2 016 Pembina / IV a Dokter Ahli
Madya

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis :

NO PANGKAT/
NAMA PERAWAT NIP JABATAN
. GOLONGAN
1. SRI HASTUTIK 19670330 199801 2 001 Penata Tk I / III d Perawat
A.Md. Kep penyelia
2. DEWI RIRIN S 19710127 199003 2 001 Penata Tk I / III d Perawat
Penyelia
3. LINA KARTIKA 19710220 199102 2 004 Penata Tk I / III d Bidan
SARI S.S.T Keb Penyelia

4. SUPRIYANTI 19700502 199001 2 002 Penata Tk I / III d Bidan

Penyelia
5. ALFIYAH S.ST 19690510 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan
Penyelia

6. AROFAH 19690711 199001 2 001 Penata Tk I / III d Bidan

A.Md Keb. Penyelia
7. NINIK NINGSIH 19720802 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan
A.Md.Keb Penyelia
8. FENNY A.Md.Keb 19740510 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan
Penyelia
9. ANI 19890707 201101 2 012 Penata Muda / III a Perawat
WULANDARI,A.Md. Mahir
 Kep
10. RINI ERNA SUCI 19830706 201406 2 003 Pengatur Muda Tk I Perawat
/ II b Terampil
11. ISWAHYUDI 19750506 199403 1 004 Pengatur Tk I / II d Perawat
Mahir
12. TUTUR PREHATEN 19720801 200604 2 020 Penata Muda / III a Bidan Mahir
A.Md.Keb
13. PARMINI A.Md.Keb 19740104 200604 2 013 Penata Muda / III a Bidan Mahir

14. RIFDATUL 19680830 200604 2 004 Penata Muda / III a Bidan Mahir
KHOIROT A.Md.Keb

15. ENDAH 19780821 200701 2 007 Pengatur Tk I / II d Bidan

WULANDARI Terampil
A.Md.Keb
16. USWATUN 19760321 200701 2 011 Pengatur Tk I / II d Bidan
KHASANAH Terampil
A.Md.Keb
17. RATNA DWI ASTUTI 19770705 200801 2 025 Pengatur Tk I / II d Bidan
A.Md.Keb Terampil

18. YULIA KUSWORINI 19780714 200801 2 022 Pengatur Tk I / II d Bidan

A.Md.Keb Terampil

19. LAILATUL 19860304 201704 2 008 Pengatur Tk I / II d Bidan

MUKAROMAH Terampil
A.Md.Keb
20. NI LUH ELINDA 19880211 201704 2 006 Pengatur Tk I / II d Bidan
A.,Md.Keb Terampil

21. INDAH 19840108 201903 2 002 Pengatur Perawat

ROKHMANINGTYA Terampil
S A.Md. Kep
22. ENY MAFULAH 198010202019052003 Pengatur Bidan
A.Md.Keb Terampil

23. FERRY EKA 198706062020122014 Pengatur Bidan

PUSPITASARI,A.Md. Terampil
Keb

24. ARINDRA DWI 199405112020121012 Pengatur Perawat

PURBA,A.Md.Kep Terampil

25. RIKHE OKTAVIA 198510122022212001 Perawat

NINGRUM A.Md. Terampil
Kep
26. ANINI NURYATI PONKESDES Perawat
A.Md. Kep

27. INDRI FATMAWATI PONKESDES Perawat

A.Md. Kep

28. GHERY AYU PONKESDES Perawat

MULYASARI A.Md.
Kep
29. Nur Inama THL PELAKSAN
A
PEMBANTU
PERAWAT

30. Eva Rosita THL PELAKSAN

A
PEMBANTU
BIDAN

31. Amalia Mukmila THL PELAKSAN

A
PEMBANTU
PERAWAT

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Wonorejo

dr.ANNIS ULANA
NIP. 19760324 200604 1 010
2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI
PANGKAT/ JABATA
NO. NAMA DOKTER NIP
GOLONGAN N
1 drg. HAYATI RESTU 19790105 201001 2 003 Penata TK I / III d Dokter
PALUPI Gigi Ahli
Muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT/ JABATA
NO. NAMA PERAWAT NIP
GOLONGAN N
1 MASITHAH SIRTU 198105282005012012 Pengatur Tk I / II d Perawat
F. AMd. KG Gigi
Terampil

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Wonorejo

dr.MARDINA FAJARNINGSIH
 NIP. 19690218 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jalan Soeroyo No 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur
Telp (0343) 613685 E-mail : pkmwonorejo2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOREJO

Nomor : 440/01/I/421.052.23/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG ASISTEN APOTEK

KEPADA TENAGA ADMINISTRASI

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO,

Menimbang : a) bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
teknis kefarmasian apabila meninggalkan tugas dan tetap melakukan
pengawasan;
b) bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik
c) bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b,
maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wonorejo tentang
Pendelegasian wewenang petugas apotek kepada tenaga teknis kefarmasian
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/
MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker dan
Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOREJO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG ASISTEN APOTEKER KEPADA
TENAGA ADMINISTRASI

Kesatu : Asisten Apoteker mendelegasikan wewenang kepada tenaga administrasi dalam

surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Wonorejo,

Kabupaten Pasuruan

dr.MARDINA FAJARNINGSIH
NIP. 19780313 200801 2 023
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Wonorejo
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenang asisten apoteker
kepada tenaga administrasi

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N
O
NAMA DOKTER NIP PANGKAT/
GOLONGAN
JABATAN
1. dr.Udayanti Proborini,
M.Kes
Pembina /IV A Ka.
Puskesmas
2. dr. Wendewina Victorin 19821227 200804 2
002
Penata/ III C Dokter mud
1. PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
PANGKAT/
NO. NAMA APOTEKER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 AMIROTUL 19950719 202012 2 010 Penata Muda Tk I / Apoteker Ahli
FAIQOH A III b Pertama
S.Farm,Apt

Memberikan kewenangan kepada tenaga teknis kefarmasian

NAMA TENAGA
NO PANGKAT/
TEKNIS NIP JABATAN
. GOLONGAN
KEFARMASIAN
1. DWI ARFIKA, 19850915 200902 2 009 Penata Muda Tk I / Asisten Apoteker
A.Md.Far III b Mahir

2. Linda Wulan PELAKSANA

Kharisma ADMINISTRASI

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Mengelola perbekalan kefarmasian
2. Melayani resep individual
3. Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi
4. Menyiapkan dan membuat obat racikan sesuai dengan resep dokter
5. Menilai barang datang untuk diterima atau ditolak.
 Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Wonorejo

dr. MARDINA FAJARNINGSIH

NIP. 19780313 200801 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jalan Soeroyo No 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur
Telp (0343) 613685 E-mail : pkmwonorejo2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOREJO

Nomor : 440/01/I/421.052.23/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG ASISTEN APOTEKER

KEPADA PETUGAS PARAMEDIS

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b,
maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wonorejo tentang
Pendelegasian wewenang petugas apotek kepada petugas paramedis.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
 Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 07/
KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker dan
Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOREJO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA PETUGAS
PARAMEDIS

Kesatu :
Apoteker mendelegasikan wewenang apoteker kepada petugas paramedis dalam
surat keputusan ini;
Kedua :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Wonorejo,

Kabupaten Pasuruan

dr.MARDINA FAJARNINGSIH
NIP. 19780313 200801 2 023
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Wonorejo
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenang apoteker kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N
O
NAMA DOKTER NIP PANGKAT/
GOLONGAN
JABATAN
1. dr.Udayanti Proborini,
M.Kes
Pembina /IV A Ka.
Puskesmas
2. dr. Wendewina Victorin 19821227 200804 2
002
Penata/ III C Dokter mud
3. PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
PANGKAT/
NO. NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 AMIROTUL FAIQOH 19950719 202012 2 010 Penata Muda Tk Apoteker
A I / III b Ahli
S.Farm,Apt Pertama

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis :

1 SRI HASTUTIK 19670330 199801 2 001 Penata Tk I / III d Perawat

A.Md. Kep penyelia
2 DEWI RIRIN S 19710127 199003 2 001 Penata Tk I / III d Perawat
penyelia
3 LINA KARTIKA SARI 19710220 199102 2 004 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia
S.S.T Keb

4 SUPRIYANTI 19700502 199001 2 002 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia

5 ALFIYAH S.ST 19690510 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia

6 AROFAH 19690711 199001 2 001 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia

A.Md Keb.
7 NINIK NINGSIH 19720802 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia
A.Md.Keb
8 FENNY A.Md.Keb 19740510 199301 2 002 Penata Tk I / III d Bidan Penyelia

9 ANI 19890707 201101 2 012 Penata Muda / III Perawat Mahir

WULANDARI,A.Md.K a
ep
10 RINI ERNA SUCI 19830706 201406 2 003 Pengatur Muda Tk Perawat
I / II b Terampil
11 ISWAHYUDI 19750506 199403 1 004 Pengatur Tk I / II Perawat Mahir
d
12 TUTUR PREHATEN 19720801 200604 2 020 Penata Muda / III Bidan Mahir
A.Md.Keb a

13 PARMINI A.Md.Keb 19740104 200604 2 013 Penata Muda / III Bidan Mahir
a

14 RIFDATUL KHOIROT 19680830 200604 2 004 Penata Muda / III Bidan Mahir
A.Md.Keb a

15 ENDAH WULANDARI 19780821 200701 2 007 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil

A.Md.Keb d

16 USWATUN 19760321 200701 2 011 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil

KHASANAH d
A.Md.Keb
17 RATNA DWI ASTUTI 19770705 200801 2 025 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil
A.Md.Keb d

18 YULIA KUSWORINI 19780714 200801 2 022 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil

A.Md.Keb d

19 LAILATUL 19860304 201704 2 008 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil

MUKAROMAH d
A.Md.Keb
 20 NI LUH ELINDA 19880211 201704 2 006 Pengatur Tk I / II Bidan Terampil
A.,Md.Keb d

21 INDAH 19840108 201903 2 002 Pengatur Perawat

ROKHMANINGTYAS Terampil
A.Md. Kep
22 ENY MAFULAH 198010202019052003 Pengatur Bidan Terampil
A.Md.Keb

23 FERRY EKA 198706062020122014 Pengatur Bidan Terampil

PUSPITASARI,A.Md.K
eb

24 ARINDRA DWI 199405112020121012 Pengatur Perawat

PURBA,A.Md.Kep Terampil

25 RIKHE OKTAVIA 198510122022212001 Perawat

NINGRUM A.Md. Kep Terampil

26 ANINI NURYATI PONKESDES Perawat

A.Md. Kep

27 INDRI FATMAWATI PONKESDES Perawat

A.Md. Kep

28 GHERY AYU PONKESDES Perawat

MULYASARI A.Md.
Kep
29 Nur Inama THL PELAKSANA
PEMBANTU
PERAWAT

30 Eva Rosita THL PELAKSANA

PEMBANTU
BIDAN

31 Amalia Mukmila THL PELAKSANA

PEMBANTU
PERAWAT

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Mengelola perbekalan kefarmasian
2. Melayani resep individual
3. Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian
 informasi
4. Menyiapkan dan membuat obat racikan sesuai dengan resep dokter
5. Menilai barang datang untuk diterima atau ditolak.

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Wonorejo

dr.ANNIS ULANA
NIP. 19780313 200801 2 023