PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TIRON
Jln. Raya Desa Tiron – Kecamatan Banyakan – 64151 Kediri
Email: uptdpuskesmastiron@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON
NOMOR: 875.1/009/418.48.3.101/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN UPTD
PUSKESMAS TIRON

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang

Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002
tentang Registrasi dan Praktik Bidan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON TENTANG,

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN UPTD
PUSKESMAS TIRON.

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada bidan apabila meninggalkan

tugas termasuk membuat rujukan internal dan eksternal serta penulisan
resep obat kecuali peresepan psikotropika dan narkotika sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian 
hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON

dr. Hj. Sri Muntamah

NIP. 19630304 200212 2 002
 NOMOR : 875.1/009/418.48.3.101/2016
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
DOKTER KEPADA BIDAN

NAMA BIDAN YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
1 Mustardyah 197108211993032.007 Penata Muda Bidan
/III a Pelaksana
lanjutan
2 Endang Apriani 198404042009012007 Pengatur Bidan
Tingkat I/II d pelaksana
3 Joestina Sulistyo T 19750414207012021 /II c Bidan
pelaksana
4 Sri Maryani 197602042007012012 / II c Bidan
pelaksana
5 Istianah 197507142007012021 /II c Bidan
pelaksana
6 Sumarni 197207042006042013 /IId Bidan
pelaksana
7 Sulistyorini 197601102007012014 IIc Bidan
8 Sutiarsih 197504212007012013 Bidan
9 Sri Mujiati - - Bidan
10 Mukhliatin - - Bidan
11 Evi Umatul - - Bidan
12 Erna Yuni - - Bidan