KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA

NOMOR: 824/Kep. /PKM SLJ/2022

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan

pelayanan kesehatan yang cepat dan tepat sesuai
dengan arah dan kebijakan Pukesmas, diperlukan
kesediaan tenaga setiap saat, oleh karena itu petugas
yang berhalangan hadir harus melimpahkan
wewenangnya kepada petugas lain sehingga pelayanan
kesehatan tetap berlangsung;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu
adanya kebijakan sebagai landasan pelimpahan
wewenang kepada petugas lain;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Salembaran Jaya tentang Pelimpahan Wewenang di
Puskesmas Salembaran Jaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003, tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan no. 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan no. 43 tahun 2019
tentang Puskesmas.
6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 34 tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit transfuse Darah, Tampat Praktek
Mandiri Dotter dan tempat Praktek Mandiri Dotter
Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG DI UPTD PUSKESMAS
SALEMBARAN JAYA.
Kesatu : Kebijakan tentang Pelimpahan Wewenang sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Salembaran jaya
Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS SALEMBARAN
JAYA

DWI YANTO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 824/Kep. /PKM SLJ/2022

TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG

PELIMPAHAN WEWENANG

I. TATA CARA
Tata cara pelimpahan dilaksanakan dengan cara:
1. mengisi format pendelegasiaan wewenang
2. memperhatikan kompetensi dan kemampuan staf yang menerima
wewenang tersebut.

II. KETENTUAN PELIMPAHAN WEWENANG

Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi dan
ketentuan proses pendelegasiaan wewenang adalah :
1. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
a. Dilakukan oleh
- Dokter yang dilimpahkan kepada Perawat atau Bidan
- Dokter Gigi yang dilimpahkan kepada Perawat Gigi
b. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status Rekam
medik pasien berisi nama dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan,
jumlah dan interval serta catatan lain yang dianggap perlu.
c. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama dan jenis
tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan dan kemungkinanan
yang terjadi setelah tindakan.
2. Tindakan Lain
Dengan ketentuan
a. Dilakukan oleh Apoteker kepada Asisten Apoteker
b. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status Rekam
 medik pasien berisi nama dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan,
jumlah dan interval serta catatan lain yang dianggap perlu.
c. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama dan jenis
tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan dan kemungkinanan
yang terjadi setelah tindakan.

III. PELAKSANAAN PELIMPAHAN WEWENANG

1. Pelimpahan Wewenang dari Dokter kepada Paramedis

PANGKAT/
NO NAMA NIP
GOLONGAN JABATAN

19760110 Penata TK Kepala

1. dr. Dwi Yanto
200801 1 011 I/III D Puskesmas

2. dr. Mas Nuriman 19770428 Penata tk i/ JFT Dokter

Syah 201101 1 001 III d Umum
19831225 Penata Muda JFT Dokter
3. dr. Joko Haryanto
201903 1 007 TK 1/ III B Umum

Melakukan pelimpahan wewenang kepada

NAMA PANGKAT/
NO NIP JABATAN
PERAWAT/BIDAN GOLONGAN

Uwin Nuraini 19680915 198901 2 Penata JFT

1. 002 Tingkat I/
Perawat
III D
Asep Endang 19660324 199403 1 Penata/ III JFT
2. Sudirman 005 C
Perawat

Suryadi 19700612 199101 1 Penata / III JFT

3. 002 C
Perawat

Mausul 19790214 200312 1 Pengatur JFT

4. 006 TK I/ II D
Perawat

Nuraya A.md Kep 199104152022031006 Pengatur/ JFT

5. II C
Perawat
 Ns. Saefullah
6.

Ns Rizki
7. Suryatama
Anita
8. Merdekawati,
Amd. Kep
Marwati Rahayu, 19730310 199301 2 Pembina JFT Bidan
9. S.S.T 002 IV/A
Sri Nuryati 19690218 198903 2 Penata TK JFT Bidan
003 I/III D
10.

N Heni Haryani, 19690716 198903 2 Penata TK JFT Bidan

11. A.Md.Keb 005 I/III D
Neti Tiriana, 19731108 199301 2 Penata TK JFT Bidan
12. Amd. Keb 001 I/III D
Ida farida Ariani, 19750320 200501 2 Penata JFT Bidan
13. Amd.Keb 006 Muda TK I/
III B
Herliyanti, 19760602 200801 2 Pengatur JFT Bidan
14. Amd.Keb 011 MudaTK I/
III a
Sri Suhartini 19770630 201407 2 Pengatur/ JFT Bidan
15. A.Md 002 II d
Ely Chandra S, 19840628 201704 2 Pengatur/ JFT Bidan
16. Str.Keb 003 II d
Lilis Faoziah, SST 19780604 201905 2 Pengatur/ JFT Bidan
17. 003 II d
Vika Pratiwi, 199105072020122013 Pengatur, JFT Bidan
18. Amd.Keb II/C
Sri Ayu Ningsih 199607092022032012 Pengatur, JFT Bidan
19. A.md. Keb II/C
Mardi Yana, A.Md 198711172022032003 Pengatur, JFT Bidan
20 II/C
Popy Enrifodian, 199201092022032009 Pengatur, JFT Bidan
21. Amd. Keb II/C
Riska Nurfajriah, 199309262022032012 Pengatur, JFT Bidan
22. Amd. Keb II/C
Umi Nursita, 199204112022032008 Pengatur, JFT Bidan
23. Am.Keb II/C
Dianah, Amd.Keb 180300125
24.
Hj. Linda Yati 180300048
25. Sari, SST
 Maulida, 180300269
26. Amd.Keb
Lulu Uji 180300307
27. Riskyanti,
Amd.Keb
Dian Susanti,
28. Amd.Keb
Siti Yusniawati,
29. Amd.Keb
Titi Gustiah,
30. Amd.Keb

Untuk melakukan:
1. Memeriksa Pasien
2. Menentukan diagnose
3. Melakukan tindakan
4. Melakukan terapi

2. Pelimpahan Wewenang dari Dotter Gigi kepada Perawat Gigi

PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN
GOLONGAN

1. drg. Ajeng 180200521

Irmadewi

Melakukan pelimpahan wewenang kepada

PANGKAT/
NAMA
NO NIP GOLONGA JABATAN
PERAWAT/BIDAN
N

1. Danah Fauziyyah 199406022022032 Pengatur, JFT

L, A.Md 013 II/C
Perawat
Gigi

Untuk melakukan:
1. Memeriksa pasien gigi
 2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

III.Pelimpahan Wewenang dari Apoteker kepada Asisten Apoteker

PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN
GOLONGAN

1. Evi Damayanti, Apt

Melakukan pelimpahan wewenang kepada

NAMA PANGKAT/
NO NIP JABATAN
PERAWAT/BIDAN GOLONGAN

1. Wahyu 198906232020 Pengatur, JFT Asisten

Purnaningsih 122005 II/C
Apoteker

2. Noviyana Marisa, 198811022022 Pengatur, JFT Asisten

AMF 032003 II/C
Apoteker

Untuk melaksanakan:
1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Ditetapkan di : Salembaran jaya

Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
DWI YANTO