PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BONJERUK
Jln. Raden Nune Umas Telp. ( 0370 ) 684 9694 email :
puskesmasbonjeruk@yahoo.co.id
KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONJERUK

No. :001/A1/SK/I/PKM.BONJERUK/2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PADA UNIT PELAYANAN UPUSKESMAS

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,

Kepala UPTD Puskesmas Bonjeruk

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bonjeruk
tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONJERUK

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS PADA UNIT PELAYANAN PUSKESMAS

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat,

dan bidan pada unit-unit pelayanan dengan tugas sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bonjeruk

Pada tanggal :05 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Bonjeruk

H. Mardi, SKM, S. Kep.Ns

NIP. 196912311989031047
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Bonjeruk
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

DI RPU DAN MTBS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. Sri Martini - - Dokter muda

2. dr. Lili Suriani 198903222020122012 Penata/ III B Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Iskandar Haryono, S. Kep 19740318 200003 Penata / III C Perawat

1001 Penyelia

2 Laely Sri Wardatul Jannah, 1989021 201503 2002 Penata / III C Perawat Muda
S.Kep. Ns

3 Martha Diana Widiatuti, Perawat

Amd. Kep Penyelia

4 Baiq Sri Maryani, S. kep. Perawat Muda

Ns

5 Dewi Rinjani, S. Kep. Ns Perawat Muda

6 Nova Sari, Skep. Ns Perawat Muda

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Menentukan rujukan
 4. Membuat terapi pengobatan

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDISDI

UGD DAN RAWAT INAP

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. Sri Martini - - Dokter muda

2. dr. Lili Suriani 198903222020122012 Penata/ III B Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Lalu Salman Alim, SKM 19890609 201101 1005 Penata / III C Perawat Pelaksana
Lanjutan

2 Mansyur, Amd. Kep 19790512 201407 1004

3 Lalu Ahmad Hamdani, Perawat Muda

S.Kep.Ns

4 Doni Haryadi, S.Kep.Ns

5 Wiwin Septiningsih, S.Kep.Ns

6 M. Zaenal Yasin, Amd. Kep

7 Mansyur, Amd. Kep

8 Hidayat Ramdani, S.Kep.Ns

9 L. M. Septian Wirahadi P,
S.Kep.Ns

10 Joko Sutrisno, Amd. Kep

11 Hendra Ari wijaya, S.Kep.Ns

12 Bayu Teguh Artha, Amd. Kep

13 Swandi, Amd. Kep

14 Fitriah, Amd. Kep

15 Desi Oktavina, S.Kep,Ns

16 Yulia Haerunnisa, S.Kep.Ns

17 Lale Novita Ariani, S.Kep.Ns

18 Mardiah, S.Kep.Ns

19 Nurul Wahidah, Amd.Kep

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Menentukan rujukan
4. Memberikan tindakan
5. Membuat terapi pengobatan
 3. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS DI
KIA DAN VK

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. Sri Martini - - Dokter muda

2. dr. Lili Suriani 198903222020122012 Penata/ III B Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Lalu Salman Alim, SKM 19890609 201101 1005 Penata / III C Perawat Pelaksana
Lanjutan

2 Mansyur, Amd. Kep 19790512 201407 1004 Penata TK I/II B

3 Lalu Ahmad Hamdani, Perawat Muda

S.Kep.Ns

4 Doni Haryadi, S.Kep.Ns

5 Wiwin Septiningsih, S.Kep.Ns

6 M. Zaenal Yasin, Amd. Kep

7 Mansyur, Amd. Kep

8 Hidayat Ramdani, S.Kep.Ns

9 L. M. Septian Wirahadi P,
S.Kep.Ns

10 Joko Sutrisno, Amd. Kep

11 Hendra Ari wijaya, S.Kep.Ns

12 Bayu Teguh Artha, Amd. Kep

13 Swandi, Amd. Kep

14 Fitriah, Amd. Kep

15 Desi Oktavina, S.Kep,Ns

16 Yulia Haerunnisa, S.Kep.Ns

17 Lale Novita Ariani, S.Kep.Ns

18 Mardiah, S.Kep.Ns

19 Nurul Wahidah, Amd.Kep

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

6. Memeriksa pasien
7. Menentukan diagnose
8. Menentukan rujukan
9. Memberikan tindakan
10. Membuat terapi pengobatan

4. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA VAKSINATOR

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. Sri Martini - - Dokter muda

2. dr. Lili Suriani 198903222020122012 Penata/ III B Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. H. Jamaluddin, S.Kep.Ns 19710329 199203 IV B Perawat ahli

1003 Madya

2 H. Ramli, S. Kep.Ns 19791231 200604 Penata / III C Perawat ahli

1024 pertama

3 Desi Kurniati, Amd.Kep

4 Nurhudiani, S.Kep.Ns

5 Baiq Solehatun, S.Keo.Ns

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :
1. Memberikan Vaksinasi
2. Mengawasi KIPI

5. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. dr. Sri Martini - - Dokter muda

2. dr. Lili Suriani 198903222020122012 Penata/ III B Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Masirah, Amd.Keb 197312311992032005 III/D Bidan Penyelia

2. Wayan Sukrini, 197907062005012013 III/D Bidan Penyelia

Amd.Keb

3. Fitrina Ulfa, Amd.Keb 198407222009012005 III/C Bidan Penyelia

4. Titin Dimiyani, 199612032020122019 II/C Bidan

Amd.Keb Pelaksana

5. Rostika Maelani, 199405312020122019 II/C Bidan

Amd.Keb Pelaksana

6. Lara Pratiwi Hariani, 199402042020122013 II/C Bidan

Amd.Keb Pelaksana

7. Selvianum Pratiwi,
Amd.Keb

8. Rabiatun Aprianti,
Amd.Keb
9. Puji Rahayu, Amd.Keb

10. Zannur Aini, Amd.Keb

11. Venti Lissusanti,

Amd.Keb

12. Laili Apriani, Amd.Keb

13. Widya Handayani,

Amd.Keb

14. Nila Kartika, Amd.Keb

15. Iffta Rahman, Amd.Keb

16. Sumartini, Amd.Keb

17. Helida Ayu Shinta

Dewi, Amd.Keb

18. Sri Hartini, Amd.Keb

19. Nurmawati, Amd.Keb

20. Sopiarini Juliantika,

Amd.Keb

21. Yayang Anggraini,

Amd.Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

2. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;

3. Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
4. Melakukan tindakan pencegahan infeksi;
5. Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;
6. Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
7. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
8. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
9. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
10. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;
11. Melakukan pengkajian pada ibu nifas;
12. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1);
13. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
14. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3);
15. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan;
16. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
17. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
18. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;
19. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;

6. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA

7. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
8. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA