PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANGKREP
Jl. WR Supratman No. 431 Purworejo Kode Pos 54117
Telp. (0275)321856 E-Mail: puskesmascangkrep@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP

NOMOR : 800/............/AKRED.PUSK/2017

TENTANG

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

ANASTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS CANGKREP

KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien

dalam hal pelayanan klinis diperlukan
penanganan gawat darurat dan tindakan
pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan
anastesi lokal di pusat kesehatan masyarakat
maka perlu dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Cangkrep.

Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang

Psikotropika;
b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 1457/ MENKES/ SK/ X/ 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten dan Kota.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan anastesi lokal;
Kedua : Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anastesi yang dimaksud diktum ke
satu yaitu :
1. Dokter;
2. Perawat/Bidan yang mendapatkan delegasi
wewenang dari Dokter

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

dr. SJAMSULHADI, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19591109 198511 1 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CANGKREP
NOMOR : 800/./AKRED.PUSK/2017
TANGGAL : FEBRUARI 2017
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANASTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS CANGKREP

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARAMEDIS

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN
1. dr. Sjamsulhadi, 19591109 Pembina/ IVa Ka.
MKes 198511 1 Puskesmas
002
2. dr. Ismanto 19620407 Dokter Madya/
200112 1 001 IVa

Memberikan kewenangan kepada paramedis

N NAMA PERAWAT/ NIP JABATAN PANGKAT/

O BIDAN GOLONGAN
1. Waryadi, S. Kep., Ns 19611010 Perawat Pembina Tk I/
198109 1 001 Madya IV b
2. Partomo, S. Kep., Ns 19590919 Perawat Pembina / IV a
198402 1 004 Madya
3. Sumiyati Achmad, 19741127 Perawat Penata Tk I/
AMK 199703 2 003 Penyelia III d
4.. Muh. Mukhsin, SKep 19741110 Perawat Muda Penata Tk I/
Ns 199403 1 009 III d
5. Rahma Nur Aini, 19840423 Perawat Penata Muda Tk
SKep Ns 200604 2 009 Pelaksana I/ III b
Lanjutan
6. Sri Hartati, AMK 19770815 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 003 Pelaksana
Pemula
7. Dewi Pipin Sugiani, 19801227 Perawat Pengatur/ II c
AMK 201212 2 002 Pelaksana
Pemula
8. Tri Setyati, AMK 19800613 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 003 Pelaksana
Pemula
9. Sri Rahayuni, AMK 19830721 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 002 Pelaksana
Pemula
10. Ika - Tenaga
Nursupadmi,AMK Perawat
11. Lilis Budiarti, AMK - Tenaga
Perawat
12. Hernanda Julian, - Tenaga
AMK Perawat
13. Yusuf Safaat, AMK - Tenaga
 Perawat
14. AM Widaryanti, AMd. 19700314 Bidan Penyelia Penata Tk I/
Keb 199201 2 002 III d
15 Sri Budiningsih , 19710521 Bidan Penyelia Penata Tk I/
AMd. Keb 199203 2 008 III d
16. Nurul Farida, AMd. 19730107 Bidan Penyelia Penata Tk I/
Keb 199203 2 002 III d
17. Rusmiyatun, AMd 19721231 Bidan Penata Muda Tk
Keb 199803 2 001 Pelaksana I/ III b
Lanjutan
18. Siti Kuswari, AMd. 19780125 Bidan Pengatur Tk I/
Keb 200701 2 009 Pelaksana II d
19. Kalis Budiningsih, 19761124 Bidan Pengatur Tk I/
AMd Keb 200701 2 010 Pelaksana II d
20. Ikhwati Nur - Tenaga Bidan
Khasanah, A.Md.Keb
21. Tri Handayani, A. - Tenaga Bidan
Md. Keb
22. M. Dyah - Tenaga Bidan
Anggitaningsih,
A.Md. Keb
23. Ida Paridawati, Amd. - Tenaga Bidan
Keb
24. Niken Yuandari, - Tenaga Bidan
Amd. Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Memeriksa pasien
2. Memberi tindakan sederhana
3. Membuat terapi pengobatan

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Cangkrep

dr. SJAMSULHADI, MKes

NIP. 19591109 198511 1 002