PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Jl.Raya Mandor Kecamatan Mandor Kode Pos 79355
Email : puskesmasmandor2023@gmail.com Kode Fasyankes P6103050101

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MANDOR
Nomor : 400.7.2.13 / 056 / SK-ADMEN / PKM-MDR / 2023

TENTANG

PENETAPAN PENDELEGASIAN WEWENANG MANEJERIAL

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

khususnya melalui upaya kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Mandor;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Mandor tentang pendelegasian wewenang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Tenaga

Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui Pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan sesuai standar profesi tertentu;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2019 tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasiltas Kesahatan Tingkat
Pertama;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Landak;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019
tentang Urusan Pemerintah yang menjadi kewenangan
 Pemerintah Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDOR TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG MANEJERIAL

PERTAMA : Kepala Puskesmas memberikan pendelegasian wewenang

kepada petugas pelaksana kegiatan sesuai dengan
kompetensinya apabila meninggalkan tugas.

KEDUA : Kepada Staf Puskesmas Mandor sebagaimana dimaksud

Diktum Kesatu diwajibkan mentaati Peraturan-Peraturan dan
ketentuan kerja yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mandor
Pada : 09 Januari 2023
Tanggal

KEPALA PUSKESMAS MANDOR,

FX. DWI HANDOKO SUMA

Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MANDOR
Nomor : 400.7 / 056 / SK-ADMEN / PKM-MDR /
2023
Tentang : PENETAPAN PENDELEGASIAN
WEWENANG MANEJERIAL

1. Pendelegasian Wewenang Kepala Puskesmas

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 Fx. Dwi Handoko Suma, SKM Pembina/IV a Kepala Puskesmas
NIP:197509011995021001
Memberikan Wewenang Kepada Ka. TU
2 Popilianus Nikolaus, A.Md.Kep Penata/III c Kepala Tata Usaha
NIP.198509102010011020

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

 1. Mengantikan atau mewakilkan tugas kepala puskesmas jika Kepala
Puskesmas berhalangan

2. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Paramedis

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 dr. Apriana Clara Penata Tk. I / III d Dokter Ahli Muda
NIP.198704062014032002
2 dr. Dwi Erlinda Putri Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199301062022032011
3 dr. Vinsensia Dini Bayuari Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199504122022032008
Memberikan Wewenang Kepada Petugas Paramedis

1 Marta, A.Md.Kep
Penata TK I / III D Perawat Penyelia
Nip. 19680718 198812 2 003
2 Natalia Emi
Penata TK I / III D Perawat Penyelia
Nip. 19680925 198812 2 002
3 Zulhijah, A.Md.Kep
Nip. 19761122 200003 2 001 Penata / III C Perawat Penyelia
4 Lisbet Tiurmaida Sitinjak,
S.Kep.Ners Penata / III C Perawat Ahli Muda
Nip. 19780110 200003 2 004
5 Agustinus, S.Tr.Kep
Nip. 19820820 200904 1 001 Penata / III C Perawat Penyelia
6 Andi, S.Tr.Kep
Penata / III C Perawat Penyelia
Nip. 19780205 200604 1 009
7 Popilianus Nikolaus, A.Md.Kep
Penata / III C Perawat Penyelia
Nip. 19850910 201001 1 020
8 Eliani, A.Md. Keb
Nip. 19790912 200604 2 011 Penata TK I / III D Bidan Penyelia
9 Marsiana Kristina, A.Md.Kep
Penata / III C Perawat Penyelia
Nip. 19850712 200904 2 002
10 Silvia, S.Tr.Kep
Penata Muda TK I / III B Perawat Mahir
Nip. 19770211 200502 2 001
11 Asnari, A.Md.Kep
Nip. 19770806 200604 2 003 Penata Muda TK I / III B Perawat Mahir
12 Bambang Kurniawan,
S.Kep.Ners Penata / III C Perawat Ahli Muda
Nip. 19880827 201101 1 002
13 Lia Junita, A.Md.Kep
Penata Muda / III B Perawat Mahir
Nip. 19880627 201403 2 001
14 Nadiana, A.Md.Kep
Penata Muda / III A Perawat Mahir
Nip. 19730504 200904 2 001
15 Amsyah Sulaiman,
S.Kep.Ners Penata Muda / III A Perawat Ahli Pertama
Nip. 19900505 202012 1 014
16 Suparmanto, S.Kep.Ners
Penata Muda Tk.1 / Iiib Perawat Ahli Pertama
19920728 202203 1 003
17 Ns. Labertus Setiawan S.Kep
Penata Muda Tk.1 / Iiib Perawat Ahli Pertama
19950314 202203 1 003
18 Sunardi, A.Md.Kep
Penata Muda / III A Perawat Mahir
Nip.19810317 200604 1 001
19 Perawat
Angela, A.Md.Kep -
20 Perawat
Heriwati, A.Md.Kep -
21 Perawat
Kustiana, A.Md.Kep -
22 Perawat
Gati Siregar, A.Md.Kep -
23 Perawat
Sugianto, A.Md.Kep -
24 Perawat
Maria Ema Kulata, A.Md.Kep -
25 Perawat
Novem Selvia Layo, A.Md.Kep -
26 Bruno Hepi Sanjaya, Perawat
-
A.Md.Kep
27 Perawat
Rini Darmayanti, S.Kep.Ners -
28 Perawat
Piter Ray Anjaka, A.Md.Kep -
29 Georgerius Juliando, A.Md Perawat
-
Kep
30 Lia Dwiyasari, A.Md.Keb
Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19910329 201503 2 004
31 Alentina Asnita, A.Md.Keb
Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19860605 201705 2 002
32 Selpia, A.Md.Keb
Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19871020 201705 2 002
33 Isnawati, A.Md.Keb
Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19870611 201705 2 001
34 Ervina Herlin, A.Md.Keb
Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19851117 201705 2 001
35 Hildegardis Pamela,
A.Md.Keb Penata Muda / III A Bidan Mahir
Nip. 19910526 201705 2 001
36 Marilam, A.Md.Kep
Pengatur / II C Perawat Terampil
Nip. 19900505 202012 1 014
37 Ryta Monica, A.Md.Keb
Pengatur / II C Bidan Terampil
Nip. 19930902 202012 2 027
38 Chici Cindaria, A.Md.Keb
Pengatur / Iic Bidan Pelaksana/Terampil
19951006 202203 2 011
39 Nurliana Sitohang, A.Md.Keb
Pengatur / Iic Bidan Pelaksana/Terampil
19880803 202203 2 002
40 Irena Apriana, S.Tr.Keb
Penata / III C Bidan Ahli Muda
Nip. 19780404 200604 2 027
41 Lemiya, A.Md.Keb
Penata Muda TK I / III B Bidan Mahir
Nip. 19760125 200604 2 026
42 Betty Simanjuntak, S.Tr.Keb
Penata / III C Bidan Ahli Muda
Nip. 19770418 200604 2 024
43 Ida, A.Md.Keb
Penata Muda TK I / III B Bidan Mahir
Nip. 19771015 200604 2 022
44 Irene Setyarini, A.Md.Keb
Penata Muda TK I / III B Bidan Mahir
Nip. 19860809 201001 2 013
45 Bidan
Sri Rusti Nurnika, A.Md.Keb -
46 Bidan
Febe Sulatogariani, A.Md.Keb -
47 Desylia Asmarita Pransiska, Bidan
-
A.Md.Keb
48 V. Novita Fedriana. N, Bidan
-
A.Md.Keb
49 Merry Damerya Mayasari, Bidan
-
A.Md.Keb
50 Bidan
Erniawati, A.Md.Keb -
51 Firdawati Wulandari, Bidan
-
A.Md.Keb
52 Lina Monika, A.Md.Kes
Penata Muda TK I / III B Perawat Gigi Mahir
Nip.19800210 200502 2 005
53 Fitriana, A.Md.Kg
Penata Muda TK I / III B Perawat Gigi Mahir
Nip. 19771005 200604 2 006
 a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :
1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

3. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Analis Kesehatan

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 dr. Apriana Clara Penata Tk. I / III d Dokter Ahli Muda
NIP.198704062014032002
2 dr. Dwi Erlinda Putri Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199301062022032011
3 dr. Vinsensia Dini Bayuari Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199504122022032008
Memberikan Wewenang Kepada Analis Kesehatan

1 PASKALINA EWA NURAGA,

A.Md.AK NIP. Pengatur Tk 1 / II d Analis Kesehatan Terampil
19930308 201903 2 003

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses specimen
2. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan specimen

4. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Ahli Gizi

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 dr. Apriana Clara Penata Tk. I / III d Dokter Ahli Muda
NIP.198704062014032002
2 dr. Dwi Erlinda Putri Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199301062022032011
3 dr. Vinsensia Dini Bayuari Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199504122022032008
Memberikan Wewenang Kepada Petugas Gizi

1 SUMIATI, A.Md.Gizi
NIP. 19750914 200012 2 Penata TK I / III d Nutrisionis Penyelia
002

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Pemberian Makanan Pada pasien Kasus Gizi Diatetik
5. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Sanitarian
No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 dr. Apriana Clara Penata Tk. I / III d Dokter Ahli Muda
NIP.198704062014032002
2 dr. Dwi Erlinda Putri Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199301062022032011
3 dr. Vinsensia Dini Bayuari Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199504122022032008
Memberikan Wewenang Kepada Petugas Sanitarian

1 RABIDIN, S.ST
Penata TK I / III d Sanitarian Ahli Muda
NIP. 19720829 199803 1 009

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Pelimpahan Tugas Program dalam pencegahan penyakit menular

6. Pendelegasian Wewenang Dokter Gigi Terhadap Perawat Gigi

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 dr. Apriana Clara Penata Tk. I / III d Dokter Ahli Muda
NIP.198704062014032002
2 dr. Dwi Erlinda Putri Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199301062022032011
3 dr. Vinsensia Dini Bayuari Penata Muda Tk.I / IIIb Dokter Ahli Pertama
NIP.199504122022032008
Memberikan Wewenang Kepada Petugas Perawat Gigi

1 LINA MONIKA, A.Md.Kes

Penata Muda TK I / III b Perawat Gigi Mahir
NIP.19800210 200502 2 005
2 FITRIANA, A.Md.KG
Penata Muda TK I / III b Perawat Gigi Mahir
NIP. 19771005 200604 2 006

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

7. Pendelegasian Wewenang Rekam Medik Terhadap Pelaksana Puskesmas

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 NADA WATI, A.Md RMIK Perekam Medis pelaksana/
Pengatur / II c
19980519 202203 2 016 Terampil
Memberikan Wewenang Kepada Pelaksana Puskesmas
1 SARIFAH
NIP. 19660321 198901 2 Penata Muda TK I / III b Pekarya Kesehatan Mahir
006
2 SUPANDI
NIP. 19660321 198901 2 006 Penata Muda TK I / III b Pekarya Kesehatan Mahir

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Membuat, menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
 2. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan
3. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
4. Membuat dan memutakhirkan indeks utama pasien rawat jalan.
5. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks Dokter pasien
rawat jalan.
6. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap.
7. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat inap
8. Menerima rekam medis
9. Mencatat buku ekspedisi.
10. Menyeleksi rekam medis incomplete.
11. Membuat laporan incomplete.
12. Mensortir rekam medis rawat jalan
13. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

8. Pendelegasian Wewenang Apotek Terhadap Perawat

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 Budiyani, S.Farm.Apt
Penata Muda TK I / III b Apoteker Ahli Pertama
NIP.19881212 202012 2 008
2 Apt. Angelica Inez, S.Farm.
Penata Muda Tk.1 / IIIb Apoteker Ahli Pertama
19970829 202203 2 008
3 Apt. Khairunnisa, S.Farm.
Penata Muda Tk.1 / IIIb Apoteker Ahli Pertama
19940120 202203 2 006
Memberikan Wewenang Kepada Pelaksana Puskesmas
1 NAOMIATI, A.Md.Far
Penata TK I / III d Asisten Apoteker Penyelia
NIP. 19821130 200903 2 005
2 TITES SASMITO AJI, A.Md.Far
Penata / III c Asisten Apoteker Penyelia
NIP. 19850312 200904 1 001

a. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melaksanakan pelayanan resep dari BP, KIA, Poli Gigi dan IGD
2. Pencatatan dan Pelaporan meliputi :
 Mencatat penerimaan, pengeluaran dan sisa stok obat
 Evaluasi bulanan dalam LPLPO

9. Pendelegasian Wewenang Poli TB Paru

No Nama Pangkat / golongan Jabatan
1 Budiyani, S.Farm.Apt
Penata Muda TK I / III b Apoteker Ahli Pertama
NIP.19881212 202012 2 008
Memberikan Wewenang Kepada :
1 Paskalina Ewa Nuraga,
A.Md.Ak Pengatur Tk 1 / II d Analis Kesehatan Terampil
NIP.19930308 201903 2 003

b. Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Menegakkan diagnosis TB sesuai protap
2. Membuat klasifikasi penderita
3. Mengisi kartu penderita
4. Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA +
5. Menentukan PMO bersama penderita
6. Memberi KIE penyuluhan kepada penderita, keluarga dan PMO
7. Memantau keteraturan berobat
8. Melakukan pemeriksaan dahak ulang untuk follow-up pengobatan
9. Menjamin tersedianya bahan pelengkap lainnya formulir, reagens

KEPALA PUSKESMAS MANDOR,

FX. DWI HANDOKO SUMA