PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No : 1 Ds.Banjarejo Rejoso,Telp.( 0358 ) 611808,Kode Pos.64453

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOSO

NOMOR : 188 / / 411.202.17/2015
TENTANG
PEDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR DI UPTD PUSKESMAS REJOSO
Minimbang : a. bahwa Puskesmas dalam menyelenggarakan pelayanan harus didukung
oleh suatu mekanisme kerja yang baik agar tercapainya kebutuhan
dan
harapan pengguna pelayanan,dilaksanakan secara efisien,minimal dari
kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam
Pelaksanaan.
: b. guna terselegaranya mekanisme kerja yang baik maka perlu didukung
oleh petugas agar supaya pelayanan di Puskesmas dilaksanakan
dengan baik .

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang – Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang ijin praktek Dokter
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
Meperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPTD Puskesmas
Rejoso dan keterbatasan tenaga medis di UPTD Puskesmas Rejoso
maka perlu diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan
dasar kepada Perawat di Puskesmas.
Pangkat/
No Nama Nip Jabatan Desa
Golongan
1 M.Tabik Ul Huda 19590610 198210 1 017 III / D Perawat Pustu Mlorah
2 Kholis HMD 19690909 199403 1 009 III / D Perawat Induk
3 Mujinem 19650217 198801 2 001 III / D Perawat Pustu Mj.Rembun
4 Parmi 19660305 198803 2 010 III / D Perawat Pustu Klagen
5 Estu Tri Utami 19690324 198903 2 004 III / D Perawat PustuSukorejo
6 Yogi Purnomo 19820705 201001 1 026 II / D Perawat Induk
7 Dian Apriani 19820421 200604 2 033 II / C Perawat Induk
8 Minuk Purwaningsih 19791110 200903 2 003 II / B Perawat Induk
9 Wahyudi 19800328 201408 1 002 II / C Perawat Induk
10 Titiek Endah PR 19790211 201408 2 001 II / C Perawat Induk
11 Engcom Komariah 19830617 201408 2 002 II / C Perawat Induk
12 Marno Wijanarko K2 Perawat Induk
13 Muji Santoso K2 Perawat Induk
14 Peniasih K2 Perawat Induk
15 Giantoro K2 Perawat Induk
16 Widyaningtyas K2 Perawat Induk
17 Canggih Indras MOU Perawat Induk
18 Bagus SUKWAN Perawat Induk
19 Rizqi SUKWAN Perawat Induk

Rejoso tgl, 02 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Rejoso

Dr.AGUS LUKITO,MPPM
NIP.19610814 198902 1 002
 MEMUTUSKAN
Memutuskan :
Kesatu : Daftar nama Perawat di UPTD Puskesmas Rejoso tersebut diatas dinilai mampu untuk
Melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar ( pemeriksaan dan
Pengobatan), berdasarkan prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan
Dan pengetahuan yang di miliki.

Kedua : Pendelegasian Pengobatan dasar di UPTD Puskesmas Rejoso kepada Perawat dilakukan
apbila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat karena
tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat ditangani
oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa ( KLB ).

Ketiga : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima laporan langsung
Perawat Puskesmas.
Keempat : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata dikemudian hari
Terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rejoso
Pada Tanggal, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Rejoso Dokter yang memberi wewenang

Dr. AGUS LUKITO,MPPM Dr. WAHYUDI SUWANTORO

Nip. 19610814 198902 1 002 N IP. 19771222 201001 1 009

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usah
3. Yang bersangkutan