PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 (0354) 3782209 Kediri
Email pkm.mrican@gmail.com Kode Pos 64111

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

NOMOR : 20 TAHUN 2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di UPTD (Ruang Pelaksana

Teknis Daerah) Puskesmas Mrican harus dilaksanakan
secara terpadu baik dipandang dari pelayanan program
maupun sumber daya manusia;
b. bahwa untuk pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat
tidak mengabaikan status sosial maupun status ekonomi;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a
dan b di atas,diperlukan adanya pelayanan yang
berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku;
d. bahwa apabila tenaga pelaksana berhalangan untuk
melaksanakan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu
ditunjuk tenaga pengganti yang menggantikan tugas
tenaga pelaksana tersebut;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembatan Negara Nomor 3637 );
 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 850 / Menkes / SK
/ V / 2000 tentang Kebijakan pengembangan tenaga
kesehatan Tahun 2000 – 2010;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 951 / Menkes / SK
/ VI / 2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di
Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 574 / Menkes / SK
/ IV / 2001 tentang Pembangunan Kesehatan Menuju
Indonesia Sehat 2010;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1277 / Menkes /
SK / XI / 2001 Tentang Susunan Organisasi dan Tata
KerjaDepartemen Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128 / Menkes / SK
/ II / 2004 tanggal 10 Februari 2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.

KESATU : Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada

Kepala Tata Usaha. Pendelegasian dari Kepala Puskesmas
kepada Kepala Tata Usaha dilakukan jika Kepala Puskesmas
meninggalkan tugas minimal 5 (lima) hari kerja;

KEDUA : Kepala Tata Usaha berkewajiban memberikan umpan balik

kepada Kepala Puskesmas jika Kepala Puskesmas sudah
kembali aktif bekerja;

KETIGA : Pendelegasian wewenang yang dimaksud yaitu

pendelegasian wewenang dari medis ke para medis.
( Dokter umum ke perawat atau bidan, Dokter gigi ke
perawat gigi, dan Apoteker ke penanggungjawab obat di
Pustu (Puskesmas Pembantu). Pendelegasian wewenang
ditujukan guna meningkatkan tanggung jawab dan
 akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat;

KEEMPAT : Pendelegasian wewenang tersebut berjalan sebagaimana

mestinya dan diberikan kepada orang yang
bertanggungjawab sesuai dengan kompetensinya dengan
syarat minimal D III Kesehatan atau sudah terlatih;

KELIMA : Daftar nama para medis (perawat dan bidan) di UPTD

Puskesmas Mrican tersebut di dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas
pelayanan kesehatan tingkat dasar berdasarkan prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah dibuat
sesuai dengan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki;

KEENAM : Pendelegasian wewenang pengobatan dasar dan lanjutan

Diabetes Melitus dan hipertensi yang sudah mendapat
pengobatan dari puskesmas induk kepada perawat / bidan
dilakukan apabila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan
tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau
berhalangan hadir atau izin;
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang
banyak yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang
ada atau ada Kejadian Luar Biasa (KLB);

KETUJUH : Pendelegasian wewenang pengobatan dasar, pemeriksaan,

tindakan gigi di UPTD Puskesmas Mrican kepada perawat
gigi dilakukan apabila:
1. Dokter gigi yang melakukan pemeriksaan dan
pengobatan tidak ada di tempat karena tugas kedinasan
lain atau berhalangan hadir atau izin;
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak
yang tidak dapat ditangani oleh dokter gigi yang ada;
KEDELAPAN Pendelegasian wewenang bagi petugas yang tidak
memenuhi persyaratan kompetensi sebagai tenaga yang
melakukan pelayanan kefarmasian meliputi :
1. Melakukan permintaan obat dari puskesmas
pembantu kepada gudang farmasi puskesmas;
2. Melakukan penerimaan obat dari gudang farmasi
puskesmas;
3. Melakukan penyimpanan obat sesuai dengan
ketentuan;
4. Melakukan stock opname setiap bulan;
5. Melakukan pelayanan resep, kecuali obat narkotika
dan psikotropika;
6. Melakukan pelaporan permintaan dan penggunaan
obat dengan format LPLPO;

KESEMBILAN : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas Mrican;

KESEPULUH : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

mencabut surat keputusan kepala puskesmas nomor 14
tahun 2017. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MRICAN NOMOR : 20 TAHUN 2022
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

DARI MEDIS KE PARA MEDIS (DOKTER UMUM KEPADA PERAWAT ATAU

BIDAN)

N NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN TEMPAT

O GOLONGAN

1. ARWATI,Amd.Kep Penata Tk.I ( III/d) Perawat Ruang

19680404 198801 2 003 Pengobatan

2 ROSSENDA AGITA Penata Tk I (II/c) Perawat Ruang

DEVI,Amd.Kep Pengobatan
19971218 200203 2 005

3. NIKE Penata Muda Tk I ( III/a ) Perawat Ruang

YRUANGASARI,Amd.Kep Tindakan
19880624 201101 2 014

4. LYLA ANDRIYANTI,Amd.Kep Penata Muda ( III/a ) Perawat Pustu Dermo

19820912 201001 2 026

5. RICKA AGUSTINA,Amd.Keb Pengatur (II/c) Bidan Pustu Dermo

19890809 200203 2 002

6. KUKUH BUDI NURSILO, Penata Muda Tk. I ( III/d) Perawat Ruang

S.Kep.Ners Tindakan
19760422 200604 1 010

7. SUHARTONO, Amd.Kep Penata Tk. I ( III/d) Perawat Ruang

19710329 199703 1 004 Lansia

8. RIZKA Penata Muda Tk. I ( III/b) Perawat Ruang

UMARAOH,S.Kep.Ners Lansia
19940703 200203 2 004

9. DWI Penata Muda Tk I ( III/c) Bidan Ruang KIA

HARTATIK,Amd.Keb.skm
19760707 200312 2 008

10. RIZKA Penata Muda ( III/a ) Bidan Ruang KB

RAHMAWATI,Amd.Keb
19860522 2 201001 2010

11. ANNISA’UL Q,Amd.Keb Pengatur ( III/a) Bidan Ruang

 19890110 201101 2 010 Imunisasi

12. ANA ASMAUL Pengatur ( II/c) Bidan MTBS

HUSNA,Amd.Keb
19850527 201705 2 001

13. FIFENI TRI H, Amd.Keb - Bidan Ruang

Imunisasi

14. DIDIK TEGUH P,Amd.Kep Penata Tk. I (III/d) Perawat Pustu

19650519 199103 1 010 Gayam

15. ANISA DESY - Bidan Pustu

LAILI,Amd.Keb Ngampel

16. MUDAWAMAH S,Amd.Keb Pengatur ( II/c) Bidan Pustu

19860114 201705 2 001 Gayam

17. GUFRON RIFA’I,Amd.Kep - Perawat Ruang

Tindakan

18. SULISTIANA,Amd.Kep.,SKM. Penata Muda Tk. I ( III/b) Perawat Pustu

19820309 200501 2 017 Ngampel

19. MONIKA RISMA A, Amd.Keb - Bidan Ruang KB

20. SYENTHYA - Bidan Ruang KIA

HAYUN,Amd.Keb

21. TRIKA SARI JATI,Amd.Kep - Perawat Ponkeskel

Mrican

22. RENITA Pengatur ( II/c) Bidan Ponkeskel

WARDHANI,Amd.Keb Mrican
19850926 201704 2 005

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
drg Suprih Winarni
NIP. 19650330 199203 2 008
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MRICAN NOMOR : 20 TAHUN 2022
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

(DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI)

N NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN TEMPAT

O GOLONGAN

1. CITRA Penata Muda Tk I (III/b) Perawat Ruang Gigi

RATNASARI,Amd.Kes.gi. Gigi
19680404 198801 2 003

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MRICAN NOMOR : 20 TAHUN 2022
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

(APOTEKER KEPADA PENANGGUNGJAWAB OBAT DI PUSTU)

N NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN TEMPAT

O GOLONGAN

1. LYLA ANDRIYANTI,Amd.Kep Penata Muda ( III/a ) Perawat Pustu

19820912 201001 2 026 Dermo

2. RICKA AGUSTINA,Amd.Keb Pengatur (II/c) Bidan Pustu

19890809 200203 2 002 Dermo

3. DIDIK TEGUH P,Amd.Kep Penata Tk. I (III/d) Perawat Pustu

19650519 199103 1 010 Gayam

4. MUDAWAMAH S,Amd.Keb Pengatur ( II/c) Bidan Pustu

19860114 201705 2 001 Gayam

5. SULISTIANA,Amd.Kep.,SKM. Penata Muda Tk. I ( III/b) Perawat Pustu

19820309 200501 2 017 Ngampel

6. ANISA DESY - Bidan Pustu

LAILI,Amd.Keb Ngampel

7. RENITA Pengatur ( II/c) Bidan Ponkeskel

WARDHANI,Amd.Keb Mrican
19850926 201704 2 005

8. TRIKA SARI JATI,Amd.Kep - Perawat Ponkeskel

Mrican

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008