PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 (0354) 3782209 Kediri
Email pkm.mrican@gmail.com Kode Pos 64111

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

NOMOR : 10 TAHUN 2022
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS MRICAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, perlu adanya jaminan terhadap aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis
dan jumlah;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Nasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan tentang formularium
puskesmas;
d. bahwa obat sangat dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan
dan diusahakan demi kesembuhan pasien;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150 dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116 & Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 Tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Daerah Kab/Kota (Lembaran
Negara Republlik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
47370);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124 dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
9. Peraturan Presiden nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 29);
10. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/068/1/2010 Tentang Kewajiban
Menggunakn Obat Generik Difasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemrintah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2020 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomo
189/Menkes/SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
 15. Keptusan Menteri Kesehatan Nomor 89/MENKES/SK/II/2013
Tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat;
16. Keputusan Menteri KesehatanHK 01.07/MENKES/6485/2021
Tentang Formularium Nasional;
17. Keputusan Menteri Kesehatan HK
01.07/MENKES/6477/2021 Tentang Daftar Obar Esensial
Nasional;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri Nomor
442/127/417.302/2015 Tentang Formularium Puskesmas;
19. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota
Kediri Nomor 52 Tahun 2017 Tentang Revisi Formularium
Obat Puskesmas Kota Kediri Dinas Kesehatan Kota Kediri
Tahun 2017;
20. Keutusan Pengguna Anggaran Dinas KESEHATAN Kota
Kediri Nomor 53 Tahun 2017 Tentang Penetapan Tim Revisi
Formularium Obat Puskesmas Kota Kediri Dinas Kesehatan
Kota Kediri Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS MRICAN

KESATU : Formularium puskesmas sebagaimanan tercantum dalam

lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Mrican Kota Kediri;

KEDUA : Formularium puskesmas sebagaimana dimaksud dalam dictum

kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan
dalam pelaksanaan pelayanan;
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum di dalam
Formularium Puskesmas (FORPUS) dan dengan alas an medis
dan sebagi upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan,
maka dibuat daftar obat tambahan dengan persetujuan Kepala
Puskesmas;

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari diperlukan perubahan penambahan

atau pengurangan obat, maka akan diadakan perubahan sesuai
peraturan yang berlaku;

KELIMA : Pada saat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mrican ini

berlaku :
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mrican Nomor 6
Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas SK Nomor 64
Tahun 2017 Tentang Formularium Obat Puskesmas
UPTD Puskesmas Mrican dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku;

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila diemudian hari terdapat kekeliruan didalam
Surat Keputusan ini akan didakan perbaikan dan/atau
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 21 Februari 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS
MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008