PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 06 Sedong - Cirebon Telp. (0231)-8845224
E-mail: pkmsedong400@gmail.com
Kode Pos – 45189

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG
NOMOR :

TENTANG
FORMULARIUM DI UPTD PUSKESMAS SEDONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas
obat yang aman, berkhasiat, mutu dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan
kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Sedong perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Puskesmas;
c. bahwa penggunaan formularium puskesmas selain
bermanfaat dalam pengendalian mutu, biaya dan
ketersediaan obat di UPTD Puskesmas Sedong
juga dapat memberikan informasi kepada dokter,
dokter gigi, apoteker dan tenaga kesehatan lain
mengenai obat yang digunakan di Puskesmas;
d. bahwa dengan terbitnya Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1970/2022 Tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang
Formularium Nasional., Formularium Puskesmas
perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta perkembangan
hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di
mayarakat, khususnya di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Sedong.
Mengingat : 1. Undang - Undang No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 06 Sedong - Cirebon Telp. (0231)-8845224
E-mail: pkmsedong400@gmail.com
Kode Pos – 45189

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun
2020 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07
/MENKES /6477 /2021 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 Tentang Perubahan
Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang
Formularium Nasional

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Formularium Puskesmas merupakan daftar obat

KESATU : terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam di UPTD Puskesmas Sedong;
KEDUA : Tujuan Formularium Puskesmas adalah obat-obat
yang diadakan sesuai dengan diktum kesatu agar
dimanfaatkan oleh unit pelaksana teknis
Puskesmas dalam pelayanan sesuai dengan
ketentuan berlaku;
KETIGA : Formularium Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 06 Sedong - Cirebon Telp. (0231)-8845224
E-mail: pkmsedong400@gmail.com
Kode Pos – 45189

KEEMPAT : Guna menyelenggarakan Formularium Obat

sebagaimana dimaksud maka perlu dibentuk Tim
Penyusun Formularium Obat UPTD Puskesmas
Sedong, yaitu sebagai berikut
Ketua : dr. Ratna Tri Wahyuningsih
Sekretaris : apt. Arief Syarifudin, S.Farm.,
Anggota
1. drg. Gustin Nurisma K, MM
2. apt. Yulia Anggraeni, S.Farm.,
3. Lina Purnamawati, Amd.Keb
4. Edi Mulyana S.Kep, NERS
5. Sri Mulyati, STr.Keb
6. Arofah, Am.AK
7. Mohammad Aminudin, S.Kep, NERS
KELIMA : Dengan disahkannya Keputusan ini maka Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sedong Nomor
_________________ tentang Formularium Puskesmas
Sedong ditarik dan dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG,

ISKANDAR