Formularium Upt Puskesmas Linggang Bigung 2023

FORMULARIUM
UPTD PUSKESMAS
LONG HUBUNG
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga
tersusunlah Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung. Formularium ini adalah acuan
untuk pengadaan, peresepan, dan standar pengobatan di UPTD Puskesmas Long Hubung.
Formularium ini berisi daftar obat untuk pelayanan kesehatan dasar, daftar obat untuk
kegiatan program puskesmas, daftar obat untuk pelayanan di puskesmas pembantu, dan cara
penulisan resep yang lengkap. Obat-obat dalam formularium ini berdasarkan dari Daftar Obat
Esensial Nasional, Formularium Nasional, Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter dan Dokter
Gigi, serta obat-obat yang digunakan dalam program puskesmas.
Formularium ini masih jauh dari sempurna sehingga diperlukan masukan dan saran dari
berbagai pihak untuk perbaikan dikemudian hari.
Long Hubung, April 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
FELISITAS SYAHRIZAT
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar........................................................................................................................i
Daftar Isi.................................................................................................................................ii
SK Tim Penyusunan Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung...................................1
SK Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung...............................................................4
Keamanan Kehamilan (FDA).................................................................................................6
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar...........................................................................................7
Obat Program KB (BKKBN)...............................................................................................30
Obat Program HIV...............................................................................................................31
Obat Program Jiwa...............................................................................................................32
Obat Program Kecacingan....................................................................................................34
Obat Program Kusta.............................................................................................................35
Obat Program Malaria..........................................................................................................36
Obat Program Tuberkulosis..................................................................................................37
Obat Program Imunisasi.......................................................................................................39
Obat Yang Tersedia di Puskesmas Pembantu......................................................................41
Obat Yang Ada di Ruang Tindakan, Ruang Bersalin, dan Poli Gigi...................................48
Cara Penulisan Resep Yang Lengkap...................................................................................49
ii
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
Jln. Pelajar 🕾 ...................... email:puskesmasbigung@gmail.com Kode Pos 75577
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

Nomor : 440.000 / 18 / AKR-III / PKM-LB
TENTANG
TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya menjamin ketersediaan obat yang aman,
bermanfaat, dan bermutu dalam jumlah dan jenis yang cukup, perlu
disusun daftar obat yang dituangkan dalam Formularium Puskesmas;
b. bahwa dalam rangka penyusunan Formularium Puskesmas perlu
ditetapkan Tim Penyusunan Formularium UPTD Puskesmas Long
Hubung;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 Tentang Kewajiban Menggunakan Obat
Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi;
HK.01.07/MENKES/6477/2021 Tentang Daftar Obat Esensial Nasional;
HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
1
Dokter Di fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG TENTANG

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG
HUBUNG.
Kesatu : Tim Penyusunan Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari
keputusan ini.
Kedua : Penyusunan Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung melibatkan
tenaga kesehatan yang ada di puskesmas yaitu dokter, dokter gigi, apoteker,
bidan, perawat, dan pengelola program yang berkaitan dengan pengobatan.
Ketiga : Tim Penyusunan Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung mempunyai
tugas sebagai berikut :
1. Menyusun formularium yang menjadi standar terapi dan dasar
penggunaan obat.
2. Melakukan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat.
3. Melakukan sosialisasi tentang formularium kepada semua tenaga
kesehatan di UPTD Puskesmas Long Hubung.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Long Hubung pada

tanggal : APRIL 2023
FELISITAS SYAHRIZAT
2
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LONG HUBUNG Nomor :
440.000 / 18 / AKR-III / PKM-LB
TENTANG TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM
TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
Ketua : dr. Riandy Nopridio Sekretaris

: Priska Firstya, S.Farm., Apt.
Anggota : 1. dr. Gede Suraga, M.Kes
2. drg. Jannico Djanuardi
3. Ika Priskila E., S.Kep., Ners. (Penanggungjawab Poli Umum)
4. Rovina Iram, A.Md.Kep (Penanggungjawab Ruang Tindakan)
5. Presensia, A.Md.Keb (Penanggungjawab Ruang Bersalin)
6. Evi Riani, A.Md.Keb (Pengelola Program KB)
7. Clara Raisha, S.Kep., Ners., M.Kes (Pengelola Program
Imunisasi)
8. Matius, A.Md.Kep (Pengelola Program HIV dan Program
Kecacingan)
9. Norlinsiana, S.Kep., Ners., M.Si (Pengelola Program Malaria)
10. Reni Minati, A.Md.Kep (Pengelola Program Jiwa)
11. Urip Muhammad Selamat Sungkar, A.Md.Kep (Pengelola
Program TB dan Kusta)

FELISITAS SYAHRIZAT
3
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Pelajar 🕾 ...................... email:puskesmasbigung@gmail.com Kode Pos 75577
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

Nomor : 440.000 / 19 / AKR-III / PKM-LB
TENTANG
FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di puskesmas, maka perlu

dukungan obat-obatan yang efektif, aman, dan efisien sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang farmasi;
b. bahwa dalam rangka upaya menjamin ketersediaan obat yang aman,
bermanfaat, dan bermutu dalam jumlah dan jenis yang cukup, perlu
ditetapkan daftar obat yang dituangkan dalam Formularium Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 Tentang Kewajiban Menggunakan Obat
Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
Dokter Gigi;
HK.01.07/MENKES/6477/2021 Tentang Daftar Obat Esensial Nasional;
4
Dokter Di fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG TENTANG

FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG.
Kesatu : Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari keputusan ini.
Kedua : Formularium UPTD Puskesmas Long Hubung merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai standar terapi dan acuan penulisan
resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dan penyelenggaraan program
di puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

FELISITAS SYAHRIZAT
5
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LONG HUBUNG NOMOR :
440.000 / 19 / AKR-III / PKM-LB
TENTANG FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG
Keamanan Kategori A : Studi terkontrol pada wanita tidak memperlihatkan adanya resiko terhadap janin pada kehamilan trimester 1, tidak ada
Kehamilan bukti mengenai resiko pada trimester selanjutnya, dan kecil kemungkinannya untuk membahayakan janin.
(FDA) Kategori B : Studi terhadap sistem reproduksi binatang percobaan tidak memperlihatkan adanya resiko pada janin tetapi tidak ada studi
terkontrol pada wanita hamil, atau studi terhadap sistem reproduksi binatang percobaan memperlihatkan adanya efek samping (selain penurunan
fertilitas) yang tidak terjadi pada studi terkontrol terhadap wanita hamil trimester 1 dan tidak ada bukti mengenai
resiko pada trimester selanjutnya.
Kategori C : Studi terhadap binatang percobaan memperlihatkan adanya efek samping pada janin (teratogenik atau embriosidal
atau lainnya) dan tidak ada studi terkontrol pada wanita hamil, atau studi terkontrol pada wanita hamil dan binatang percobaan. Obat hanya
boleh digunakan jika manfaat lebih besar dari resikonya terhadap janin.
Kategori D : Ada bukti positif mengenai resiko terhadap janin manusia tetapi manfaat yang diperoleh mungkin lebih besar dari resikonya
(misalnya obat diperlukan untuk mengatasi situasi yang mengancam jiwa atau untuk penyakit serius yang tidak efektif
atau tidak mungkin diatasi dengan obat yang lebih aman).
Kategori X : Studi terhadap binatang percobaan atau manusia telah memperlihatkan adanya abnormalitas terhadap janin atau adanya resiko
terhadap janin berdasarkan pengalaman pada manusia ataupun manusia dan binatang percobaan. Resiko penggunaan obat pada wanita hamil
jelas melebihi manfaat yang mungkin diperoleh. Obat dalam kategori ini dikontraindikasikan
pada wanita yang sedang atau memiliki kemungkinan untuk hamil.
Kategori Z : Sekelompok obat dengan peringatan terkait kehamilan dari komite ahli, namun tidak termasuk dalam kategori
kehamilan FDA AS. Terdapat penelitian, rekomendasi, atau peringatan dari komite ahli bagi profesional kesehatan mengenai penggunaan obat ini
selama kehamilan. Bacalah teks terlampir atau monografi umum untuk informasi lebih lanjut.
6
A. OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
No NAMA GENERIK / KELAS TERAPI RESTRIKSI PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
SEDIAAN / PENGGUNAAN MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN (FDA)
KEKUATA
N
1 Albendazole Antelmintik - - Obat Keras C
Tablet 400 mg
2 Alopurinol Antipirai Tidak diberikan 30 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 100 mg pada saat nyeri
akut
3 Alopurinol Antipirai Tidak diberikan 60 tablet/bulan
Tablet 300 mg pada saat nyeri
akut
4 Aminofiline Antiasma - - Obat Keras C
Injeksi 24 mg/ml
5 Aminofiline Antiasma - - Obat Keras C
Tablet 200 mg
6 Amlodipine Antihipertensi - 30 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 5 mg
7 Amlodipine Antihipertensi - 30 tablet/bulan
Tablet 10 mg
8 Amoxicilin Antibakteri - 1 botol/kasus Obat Keras B
Drops 100 mg/ml Golongan Penisilin
9 Amoxicilin Sirup Kering Antibakteri - 1 botol/kasus
250 mg / 5 ml Golongan Penisilin
10 Amoxicilin Antibakteri - 10 hari
Tablet 500 mg Golongan Penisilin
7
KEKUATAN
11 Antasida DOEN Sirup : Antasida dan - - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
tiap 5 ml mengandung Antiulkus hamil dan menyusui
Alumunium Hidroksida
200 mg – Magnesium
Hidroksida 200 mg
12 Antasida DOEN Tablet Antasida dan - - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
(Alumunium Hidroksida Antiulkus hamil dan menyusui
Hidroksida 200 mg)
13 Antifungi Salep Kulit Antifungi Topikal - - Obat Bebas -
(Asam Benzoat 6% -
Asam Salisilat 3%)
14 Antihemoroid Antihemoroid - - Obat Keras -
Suppositoria
(Bismuth Subgalat -
Heksaklorofen –
Lidokain - Seng
Oksida)
15 Asam Folat Antianemia - - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
Tablet 1 mg hamil dan menyusui
16 Asam Mefenamat Analgesik Non - 30 tablet/bulan Obat Keras C; D (jika digunakan pada
Tablet 500 mg Narkotik trimester 3 atau menjelang
persalinan)
8
KEKUATAN
17 Asetilsistein Ekspektoran - Maksimal Obat B
Kapsul 200 mg 10 kapsul/kasus Bebas Terbatas
18 Asetosal Antiplatelet - 30 tablet/bulan Obat Keras C; D (jika digunakan pada
Tablet 80 mg trimester 3)
19 Asiklovir Antivirus - - Obat Keras B
Tablet 200 mg
20 Asiklovir Antivirus - -
Tablet 400 mg
21 Atropine 1. Obat Untuk - - Obat Keras C

Injeksi 0,25 mg/ml Prosedur Pre
Operatif
2. Antidot dan Obat - -
Lain Untuk
Keracunan
22 Attapulgite Tablet Obat Untuk Diare - - Obat Bebas -
23 Bedak Salisil Topikal Hati-hati - Obat Bebas C
Serbuk 2% penggunaan
pada bayi
24 Betamethasone Antiinflamasi dan - - Obat Keras C

Krim Kulit 0,1% Antipruritik
9
KEKUATAN
25 Betahistine Antivertigo - Hanya untuk Untuk vertigo perifer : Obat Keras -
Tablet 6 mg sindrom meniere - BPPV : 1 minggu
atau vertigo perifer - Non BPPV : 30
- Untuk sindrom tablet/bulan
meniere atau
vertigo non BPPV
hanya di faskes
tingkat 2 dan 3
26 Bisakodil Katartik - 3 suppositoria/kasus Obat C
Suppositoria 10 mg Bebas Terbatas
27 Bisakodil Katartik - 2 tablet/hari Obat Bebas C
Tablet 5 mg selama 5 hari, kecuali Terbatas
untuk konstipasi kronis
28 Cairan Infus : Dextrosa Larutan Elektrolit, - - Obat Keras -
5% Nutrisi,
dan Lain-Lain
29 Cairan Infus : NaCL Larutan Elektrolit, - - Obat Keras -
0,9% Nutrisi,
dan Lain-Lain
30 Cairan Infus : Ringer Larutan Elektrolit, - - Obat Keras -
Laktat Nutrisi,
dan Lain-Lain
10
KEKUATAN
31 Cairan Inhalasi : Antiasma Hanya untuk Hari pertama maksimal Obat Keras C
Ipratropium Bromida serangan asma akut 8 vial/hari, selanjutnya
0,5 mg – Salbutamol dan nebulizer di maksimal 4 vial/hari
2,5 mg UGD dan ruang paling lama 5 hari.
perawatan Kasus ICU
maksimal 10 vial/hari.
32 Cairan Inhalasi : Antiasma Hanya untuk Hari pertama maksimal Obat Keras C
Salbutamol 1 mg/ml serangan asma akut 8 vial/hari, selanjutnya
dan/atau maksimal 4 vial/hari.
bronkospasme yang Kasus ICU maksimal
menyertai PPOK 10 vial/hari.
atau SOPT
(Sindrom Obstruksi
Pasca
Tuberkulosis)
33 Captopril Tablet 1. Antihipertensi - 90 tablet/bulan Obat Keras D
12,5 mg 2. Obat Untuk - 90 tablet/bulan
Gagal Jantung
34 Captopril 1. Antihipertensi - 90 tablet/bulan

Tablet 25 mg 2. Obat Untuk - 90 tablet/bulan
Gagal Jantung
11
KEKUATAN
35 Cefadroxil Antibakteri - 5 hari Obat Keras B
Kapsul 500 mg Golongan
Sefalosporin
36 Cefadroxil Sirup Kering Antibakteri - 1 botol/kasus
125 mg / 5 ml Golongan
Sefalosporin
37 Cetirizine Antialergi - 1 botol/kasus Obat B
Sirup 5 mg / 5 ml Bebas Terbatas
38 Chloramfenikol Antibakteri Golongan - 4 kapsul/hari, Obat Keras C
Kapsul 250 mg Kloramfenikol selama 5 hari
39 Chloramfenikol Antibakteri Golongan - - 5 hari

Sirup 125 mg / 5 ml Kloramfenikol - Meningitis : maksimal
14 hari
40 Chloramfenikol Antibakteri Topikal - - Obat Keras C
Salep Kulit 2%
41 Chloramfenikol Antimikroba Untuk - - Obat Keras C
Salep Mata 1% Mata
42 Chloramfenikol Antimikroba Untuk - - Obat Keras C
Tetes Mata 0,5% Mata
43 Chloramfenikol Obat Untuk Telinga, Infeksi telinga - Obat Keras C
Tetes Telinga Hidung, dan dengan membran
Tenggorokan timpani utuh
12
KEKUATAN
44 Chlorfeniramine Maleat Antialergi - 3 tablet/hari, Obat B
(CTM) Tablet 4 mg maksimal 5 hari Bebas Terbatas
45 Ciprofloxacin Antibakteri Tidak digunakan - Obat Keras C
Tablet 500 mg Golongan Kuinolon untuk pasien usia
< 18 tahun, ibu
hamil, atau ibu
menyusui
46 Clindamisin Antibakteri - 4 kapsul/hari, Obat Keras B
Kapsul 150 mg Golongan selama 5 hari kecuali
Linkosamid untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu
47 Clindamisin Antibakteri - - 4 kapsul/hari selama 5 Obat Keras B
Kapsul 300 mg Golongan hari
Linkosamid - Toksoplasmosis :
diberikan 8 kapsul/hari
selama 6 minggu
- Abses paru atau
empiema : diberikan 3
- 4 kapsul/hari
selama 14 hari
48 Codein Tablet 1. Analgesik - 30 tablet/bulan Narkotika C
10 mg Narkotik
2. Antitusif - -
13
KEKUATAN
49 Cotrimoksazole Antibakteri Tidak boleh 5 hari Obat Keras D
Sirup 240 mg / 5 ml Golongan diberikan pada
Sulfametoksazol - anak < 2 bulan
Trimetoprim
50 Cotrimoksazole Antibakteri Tidak boleh - Infeksi yang sensitif
Tablet 960 mg Golongan diberikan pada terhadap
Sulfametoksazol - anak < 2 bulan cotrimoksazole :
Trimetoprim 2 tablet/hari selama 10
hari
- Profilaksis pada
pasien HIV :
1 tablet/hari sampai
CD4 > 200
- PCP : 3-6 tablet/hari
selama 21-28 hari
51 Dexamethasone Antialergi dan Obat - 20 mg/hari Obat Keras C
Injeksi 5 mg/ml Anafilaksis
52 Difenhidramine Antialergi dan Obat 30 mg/hari Obat Keras B

Injeksi 10 mg/ml Anafilaksis
53 Dimenhidrinate Antiemetik - - Obat B

Tablet 50 mg Bebas Terbatas
14
KEKUATAN
54 Diazepam Antiepilepsi - - 2 tube/hari bila kejang Psikotropika D
Enema 5 mg / 2,5 ml Antikonvulsi
Diazepam 1. Obat Untuk - -
55 Injeksi 5 mg/ml Prosedur Pre
Operatif
2. Antiepilepsi - Tidak untuk i.m. 10 ampul/kasus
Antikonvulsi kecuali untuk kasus
ICU
3. Antiansietas - -
56 Diazepam Antiansietas - 30 tablet/bulan
Tablet 5 mg
57 Digoxin 1. Antiaritmia - 30 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 0,25 mg 2. Obat Untuk Hanya untuk gagal 30 tablet/bulan
Gagal Jantung jantung dengan
atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
58 Doksisiklin Antibiotik Golongan Tidak digunakan - 2 kapsul/hari selama Obat Keras D
Kapsul 100 mg Tetrasiklin untuk anak usia < 6 10 hari
tahun, ibu hamil, - Acne Vulgaris : 50 -
atau ibu menyusui 100 mg/hari hingga 12
minggu
59 Domperidone Antiemetik - - Obat Keras C
Sirup 5 mg / 5 ml
15
KEKUATAN
60 Domperidone Antiemetik - - Obat Keras C
Tablet 10 mg
61 Epinefrine Obat Anafilaksis - - Obat Keras C
Injeksi 1 mg/ml
62 Ergotamine 1 mg – Antimigren Hanya untuk 8 tablet/minggu Obat Keras X
Kafein 50 mg (Serangan Akut) serangan migren (Prekusor)
akut dan cluster
headache
63 Eritromisin Sirup Antibakteri - - 5 hari Obat Keras B
Kering 200 mg / 5 ml Golongan - Untuk Streptococcus
Makrolida Pyogenes dan Difteri :
10 hari
64 Eritromisin Antibakteri - - 4 tablet/hari selama 5
Tablet 500 mg Golongan hari
Makrolida - Untuk Streptococcus
Pyogenes dan Difteri :
10 hari
65 Fenitoin Antiepilepsi - - - Obat Keras D
Injeksi 50 mg/ml Antikonvulsi
66 Fenitoin Kapsul Antiepilepsi - - 120 kapsul/bulan Obat Keras D

100 mg Antikonvulsi
16
KEKUATAN
67 Fenobarbital Antiepilepsi - - 40 mg/kgBB Psikotropika D
Injeksi 50 mg/ml Antikonvulsi
68 Fenobarbital Antiepilepsi - 120 tablet/bulan
Tablet 30 mg Antikonvulsi
69 Framisetin Sulfat Antibakteri Topikal - - Obat Keras -
Tulle 1%
70 Furosemide 1. Diuretik - 90 tablet/bulan Obat Keras C
Gagal Jantung
71 Glibenklamide Antidiabetes Oral - Dosis maksimal 15 Obat Keras C
Tablet 5 mg (Golongan mg/hari, maksimal
Sulfonilurea) 90 tablet/bulan
72 Glimepiride Antidiabetes Oral 60 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 2 mg (Golongan
Sulfonilurea)
73 Hepatitis B Obat Yang Untuk bayi baru - - C
Imunoglobulin (human) Mempengaruhi lahir dengan ibu
Injeksi 100-220 IU Sistem Imun HBsAg positif
74 Hidroklorotiazid (HCT) 1. Diuretik - 30 tablet/bulan Obat Keras B; D (jika digunakan pada
Tablet 25 mg 2. Antihipertensi - 30 tablet/bulan hipertensi dalam kehamilan)
75 Hidrokortisone Antiinflamasi dan - - Obat Keras C

17
KEKUATAN
76 Hiosin Butilbromida Antispasmodik - - Obat Keras C
Tablet 10 mg
77 Human Tetanus Obat Yang - Untuk luka baru - - C

Imunoglobulin Mempengaruhi terkontaminasi
Injeksi 250 IU / 500 IU Sistem Imun pada pasien
dengan riwayat
vaksinasi tetanus
yang tidak
diketahui/tidak
lengkap
- Manifestasi
tetanus secara
klinis
78 Isosorbid Dinitrat Antiangina - 90 tablet/bulan Obat Keras C

(ISDN) Tablet 5 mg
18
KEKUATA
N
79 Ibuprofen Analgesik Non - 1 botol/kasus Obat Z
Sirup 100 mg / 5 ml Narkotik Bebas Terbatas Penggunaan > 20 minggu
80 Ibuprofen Analgesik Non - - Akut : 14 tablet/kasus Obat Keras masa kehamilan dapat
Tablet 400 mg Narkotik - Kronis : 60 menyebabkan
tablet/bulan oligohidramnion dan
gangguan ginjal
janin. Penutupan dini
duktus arteriosus janin
dan hipertensi pulmonal
persisten dapat terjadi
pada
penggunaan selama > 30
minggu masa kehamilan.
Hindari penggunaan di usia
kehamilan 30 minggu dan
sesudahnya. Jika diperlukan
selama 20 -30 minggu,
gunakan
dosis efektif terendah dan
durasi tersingkat.
81 Kalsium Glukonat Antidot dan Obat - - Obat Keras C
Injeksi 10% Lain Untuk
Keracunan
19
20
KEKUATAN
82 Kalsium Laktat Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas C
Tablet 500 mg
83 Ketoconazole Antifungi - Maksimal 30 Obat Keras C
Tablet 200 mg tablet/kasus
84 Lidokain Injeksi 2% Anestesi - - Obat Keras B
85 Lidokain 2% - Anestesi - - Obat Keras -
Epinefrine
1 : 80.000 Injeksi
86 Lidokain Anestesi - - Obat Keras B
Salep 5%
87 Lidokain Anestesi - - Obat Keras B
Spray Topikal 10%
88 Loratadine Antialergi - 1 tablet/hari, Obat B
Tablet 10 mg maksimal 5 hari Bebas Terbatas
89 Metformin Antidiabetes Oral - 120 tablet/bulan Obat Keras B
Biguanid)
90 Metilergometrine Oksitosik - - Obat Keras C
Injeksi 0,2 mg/ml (Prekusor)
91 Metilergometrine Oksitosik - - Obat Keras C
Tablet 0,125 mg (Prekusor)
92 Metoklopramide Antiemetik - - Obat Keras B
Tablet 10 mg
21
KEKUATAN
93 Metronidazole Sirup 1. Antibakteri - Infeksi bakteri anaerob Obat Keras B
125 mg / 5 ml Golongan Lain diberikan maksimal 2
minggu/kasus, kecuali
pada kasus abses paru,
otak, hepar, dan organ
lain disesuaikan dengan
kebutuhan
pasien
2. Antiamubiasis - -
dan
antigiardiasis
94 Metronidazole 1. Antibakteri - Infeksi bakteri anaerob

Tablet 500 mg Golongan Lain diberikan maksimal 2
minggu/kasus, kecuali
pada kasus abses paru,
otak, hepar, dan organ
lain disesuaikan dengan
kebutuhan
pasien
2. Antiamubiasis - -
dan
Antigiardiasis
22
KEKUATAN
95 Magnesium Sulfat Antiepilepsi - Hanya untuk - Obat Keras D
(MgSO4) Injeksi 20% Antikonvulsi kejang pada
(i.v.) preeklampsia dan
eklampsia. Tidak
untuk kejang
lainnya.
96 Magnesium Sulfat Antiepilepsi - Hanya untuk - Obat Keras D
(MgSO4) Injeksi 40% Antikonvulsi kejang pada
(i.v.) preeklampsia dan
eklampsia. Tidak
untuk kejang
lainnya.
97 Miconazole Antifungi Topikal - - Obat C
Krim Kulit 2% Bebas Terbatas
98 Natrium Diklofenak Analgesik Non - 30 tablet/bulan Obat Keras C (sebelum usia kehamilan
Tablet Salut Enterik Narkotik 30 minggu), D (dimulai
25 mg pada usia kehamilan 30
99 Natrium Diklofenak Analgesik Non - 30 tablet/bulan minggu)
Tablet Salut Enterik Narkotik
50 mg
100 Nistatin Suspensi Antifungi - 2 botol/kasus Obat Keras C
100.000 IU/ml untuk 1 minggu
23
KEKUATAN
101 Nistatin Antifungi - 30 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 500.000 IU
102 Nistatin Tablet Antifungi - - Obat Keras C
Vaginal
100.000 IU
103 Oksimetazolin Obat Untuk Telinga, Untuk anak - Obat Bebas C
Semprot Hidung 0,05% Hidung, dan > 6 tahun Terbatas
Tenggorokan dan dewasa
104 Oksimetazolin Obat Untuk Telinga, Untuk anak - Obat Bebas C

Tetes Hidung 0,025% Hidung, dan 2 – 6 tahun Terbatas
Tenggorokan
105 Oksitetrasiklin Antimikroba Untuk - - Obat Keras -

Salep Mata 1% Mata
106 Oksitosin Injeksi Oksitosik - - Obat Keras C

10 IU/ml
107 Oralit 1. Larutan Elektrolit, - - Obat Bebas -

Nutrisi, dan Lain-
Lain
2. Obat Untuk Diare - -
24
KEKUATAN
108 Omeprazole Antasida dan Untuk pasien IGD 1 - 3 ampul/hari Obat Keras C
Injeksi 40 mg Antiulkus atau rawat inap maksimal 3 hari
dengan riwayat
pendarahan
saluran cerna
109 Omeprazole Antasida dan - Untuk terapi 30 kapsul/bulan
Kapsul 20 mg Antiulkus jangka pendek
pada kasus tukak
lambung, tukak
duodenum, dan
refluks esophagitis.
- Diberikan 1 jam
sebelum makan.
110 Parasetamol Analgesik Non - 1 botol/kasus Obat Bebas B

Drops 100 mg/ml Narkotik
111 Parasetamol Analgesik Non - 2 botol/kasus Obat Bebas B
Sirup 120 mg / 5 ml Narkotik
112 Parasetamol Analgesik Non - 30 tablet/bulan Obat Bebas B
Tablet 500 mg Narkotik
113 Perak Sulfadiazine Antibakteri Topikal - - Obat Keras B
Krim Kulit 1%
25
KEKUATAN
114 Permethrin Antiskabies dan - - Obat Keras B
Krim Kulit 5% Antipedikulosis
115 Phenol Gliserol Obat Untuk Telinga, - - Obat Bebas -
Tetes Telinga 10% Hidung, dan
Tenggorokan
116 Pirantel Pamoat Antelmintik - - Obat C
117 Prednison Kortikosteroid - - Obat Keras C; D (untuk tablet lepas
Tablet 5 mg lambat)
118 Propanolol 1. Profilaksis - - Obat Keras C
Tablet 10 mg Migren
2. Antiaritmia - Untuk kasus 90 tablet/bulan
dengan gangguan
tiroid
- Untuk tremor
esensial, tremor
distonia, dan
tremor holmes
119 Ranitidine Antasida dan - 30 tablet/bulan Obat Keras B
Tablet 150 mg Antiulkus
120 Salbutamol Antiasma - - Obat Keras C
Tablet 2 mg
26
KEKUATAN
121 Salep 2-4 Antiskabies dan - - Obat Bebas -
Antipedikulosis
122 Serum Antitetanus Obat Yang - Disimpan pada - Obat Keras -
o
(A.T.S) Injeksi Mempengaruhi suhu 2 - 8 C
Sistem Imun
123 Simvastatin Antihiperlipidemia Restriksi Penggunaan : Obat Keras X
Tablet 10 mg - Untuk terapi tambahan terhadap terapi diet
124 Simvastatin pada pasien hiperlipidemia.
Tablet 20 mg - Kadar LDL > 160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK.
- Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG, stroke
iskemi, dan/atau PAD, pascainfark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL ≤ 70 mg/dl
yang harus diperiksa setiap 6 bulan.
- Kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.
- Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Peresepan Maksimal : 30 tablet/bulan
27
KEKUATAN
125 Spironolaktone 1. Diuretik - 30 tablet/bulan Obat Keras C
Gagal Jantung
126 Tetrakain Anestetik Lokal - - Obat Keras C
Tetes Mata 0,5% Untuk Mata
127 Tetrasiklin Antibiotik Golongan Tidak digunakan 4 kapsul/hari selama 5 Obat Keras D
Kapsul 250 mg Tetrasiklin untuk anak usia < 6 hari
tahun, ibu hamil,
atau ibu menyusui
128 Tetrasiklin Antibiotik Golongan Tidak digunakan 4 kapsul/hari selama 5 Obat Keras D
Kapsul 500 mg Tetrasiklin untuk anak usia < 6 hari
tahun, ibu hamil,
atau ibu menyusui
129 Valproat Sirup Antiepilepsi - Dapat digunakan 5 botol/bulan Obat Keras D; X (jika digunakan untuk
250 mg / 5 ml Antikonvulsi untuk epilepsi pencegahan migren)
umum (general
epilepsy)
130 Vitamin A Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas C

Kapsul 100.000 IU
(Kapsul,Biru)
28
KEKUATAN
131 Vitamin A Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas C
Kapsul 200.000 IU
(Kapsul,Merah)
132 Vitamin B Complec Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas -
Tablet
133 Vitamin B12 1. Antianemia - - Obat Bebas -
Tablet 50 mcg 2. Vitamin dan - -
Mineral
134 Vitamin B6 Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas A
Tablet 10 mg
135 Vitamin C Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas C
Tablet 50 mg
136 Vitamin K1 Obat Yang - Dosis untuk bayi - Obat Keras C
Injeksi 2 mg/ml Mempengaruhi baru lahir : 1 mg
Koagulasi - Dosis untuk bayi
prematur : 0,5 mg
137 Vitamin K1 Obat Yang - - Obat Keras C
Tablet 10 mg Mempengaruhi
Koagulasi
138 Vitamin Tambah Darah 1. Antianemia - - Obat Bebas -
(Fe Elemental 60 mg – 2. Vitamin dan - -
Asam Folat 0,4 mg) Mineral
29
KEKUATAN
139 Zink Obat Untuk Diare Harus diberikan - Obat Bebas -
Sirup 20 mg / 5 ml bersama oralit Terbatas
140 Zink Tablet 20 mg selama 10 hari
30
B. OBAT PROGRAM KB (BKKBN)
SEDIAAN / KEKUATAN PENGGUNAAN MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN (FDA)
141 KB Implan : Levonorgestrel Kontrasepsi Implan - - - -
Implan 2 Rods @75 mg
(3 – 4 tahun)
142 KB IUD : Kontrasepsi AKDR - - - -
IUD Copper T
143 KB Pil Kombinasi : Kontrasepsi Oral - - Obat Keras X
Levonorgestrel 150 mcg –
Etinilestradiol 30 mcg
144 KB Pil Menyusui : Kontrasepsi Oral - - Obat Keras -
Linestrenol 0,5 mg
145 KB Suntik 3 Bulan : Medroksi Kontrasepsi - - Obat Keras -
Progesteron Asetat Injeksi Parenteral
150 mg/ml
146 KB Kondom Kontrasepsi - - - -
31
C. OBAT PROGRAM HIV
147 Efavirenz (EFV) NNRTI (Non - - Obat Keras D
Tablet 600 mg Nucleoside Reverse
Transcriptase
Inhibitor)
148 Lamivudine (3TC) NRTI (Nucleoside - - Obat Keras C
Tablet 150 mg Reverse Transcriptase
Inhibitor)
149 Nevirapine (NVP) NNRTI (Non - - Obat Keras B

Tablet 200 mg Nucleoside Reverse
Transcriptase
Inhibitor)
150 Tenovofir (TDF) NRTI (Nucleoside - - Obat Keras B
Tablet 300 mg Reverse Transcriptase
Inhibitor)
151 TLD Tablet : TDF 300 mg – NRTI + Integrase - - Obat Keras -

3TC 300 mg – DTG 50 mg Inhibitor
152 TLE Tablet : TDF 300 mg – NRTI + NNRTI - - Obat Keras -
3TC 300 mg – EFV 600 mg
32
D. OBAT PROGRAM JIWA
No NAMA GENERIK / KELAS RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
SEDIAAN / KEKUATAN TERAPI MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN (FDA)
153 Amitriptiline Antiansietas - 60 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 25 mg (OOT)
154 Chlorpromazine (CPZ) Antipsikotik Terapi awal dapat diberikan di 90 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 100 mg puskesmas yang memiliki tenaga (OOT)
kesehatan terlatih dan mempunyai
surat penugasan dari Kementerian
Kesehatan
155 Clozapine Antipsikotik Hanya untuk pengobatan psikosis 60 tablet/bulan Obat Keras B
Tablet 25 mg yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain
156 Flufenazine Dekanoat Antipsikotik - Hanya untuk rumatan pada pasien 1 ampul / Obat Keras C
Injeksi 25 mg/ml skizofrenia 2 minggu
- Terapi awal dapat diberikan di
puskesmas yang memiliki tenaga
Kesehatan
157 Haloperidol Antipsikotik - 90 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 5 mg (OOT)
33
No NAMA GENERIK / KELAS RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
SEDIAAN / KEKUATAN TERAPI MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN (FDA)
158 Haloperidol Dekanoat Antipsikotik - Untuk terapi rumatan pada pasien 1 ampul / Obat Keras C
Injeksi 50 mg/ml skizofrenia 2 minggu (OOT)
Kesehatan
159 Risperidone Antipsikotik - Untuk skizofrenia 90 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 2 mg - Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respons dengan pemberian litium
atau valproat
160 Triheksifenidil (THD) Antipsikotik - Untuk skizofrenia 90 tablet/bulan Obat Keras C
Tablet 2 mg - Adjunctive treatment pada pasien (OOT)
bipolar yang tidak memberikan
respons dengan pemberian litium atau
valproat
Kesehatan
34
E. OBAT PROGRAM KECACINGAN
161 Albendazole Antelmintik - - Obat Keras C
Tablet 400 mg
162 Dietilkarbamazin Tablet Antelmintik Tidak digunakan untuk ibu - Obat Keras -
100 mg hamil atau ibu menyusui
35
F. OBAT PROGRAM KUSTA
No NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN KELAS RESTRIKSI PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
TERAPI PENGGUNAAN MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN
(FDA)
163 MB (Multi Basiler) Anak - - - - -
Hari Pertama : 2 kapsul Rifampisin (300 mg dan 150 mg) + 3
kapsul Clofazimine (@50 mg) + 1 tablet Dapson 50 mg Hari ke-2
s/d ke-28 :
1 kapsul Clofazimine 50 mg (every other day)
1 tablet Dapsone 50 mg
164 MB (Multi Basiler) Dewasa - - - - -
Hari Pertama : 2 kapsul Rifampisin (@ 300 mg) + 3 kapsul
Clofazimine (@100 mg) + 1 tablet Dapsone 100 mg
Hari ke-2 s/d ke-28 :
1 kapsul Clofazimine 50 mg
165 PB (Pausi Basiler) Anak - - - - -
Hari Pertama : 2 kapsul Rifampisin (300 mg dan 150 mg) + 1
tablet Dapsone 50 mg
166 PB (Pausi Basiler) Dewasa - - - - -
Hari Pertama : 2 kapsul Rifampisin (@ 300 mg)
+ 1 tablet Dapsone 100 mg
36
G. OBAT PROGRAM MALARIA
No NAMA GENERIK / RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
SEDIAAN / MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN
KEKUATAN (FDA)
167 Artesunat - Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra - Obat Keras -
Injeksi 60 mg (i.v./i.m.) rujukan
- Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau
untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang segera
dirujuk ke faskes tingkat 2
168 DHP Frimal Tablet : - - Obat Keras -

Dihidroartemisinin 40 mg –
Piperakuin 320 mg
169 Doksisiklin Kapsul 100 mg - - Obat Keras D
170 Kuinin Tablet 200 mg Untuk terapi lini kedua pada malaria - Obat Bebas -
Terbatas
171 Primakuin Tablet 15 mg - - Obat Keras -
37
H. OBAT PROGRAM TUBERKULOSIS
No NAMA GENERIK RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
/ SEDIAAN / MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN
KEKUATAN (FDA)
172 Isoniazid (INH) Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak Obat Keras C
Tablet 100 mg
173 Isoniazid (INH) Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa Obat Keras C
Tablet 300 mg
174 OAT Kategori 1 Fase Awal : - Obat Keras -
- Rifampisin 150 mg, lsoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, dan
Etambutol 275 mg untuk pengobatan setiap hari selama 2 bulan
Fase Lanjutan :
- Rifampisin 150 mg dan Isoniazid 150 mg untuk pengobatan 3 kali
seminggu selama 4 bulan
175 OAT Kategori 2 Fase Awal : - Obat Keras -

Etambutol 275 mg untuk pengobatan selama 3 bulan
- Streptomisin Injeksi 1 gram untuk pengobatan selama 2
bulan.
Fase Lanjutan :
- Rifampisin 150 mg dan lsoniazid 150 mg untuk pengobatan
selama 5 bulan
- Etambutol 400 mg untuk pengobatan selama 5 bulan
38
No NAMA GENERIK RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
/ SEDIAAN / MAKSIMAL OBAT KEHAMILAN
KEKUATAN (FDA)
176 OAT Kategori Fase Awal : - Obat Keras -
Anak - Rifampisin 70 mg, Isoniazid 50 mg, dan Pirazinamid 150 mg
untuk pengobatan setiap hari selama 2 bulan
Fase Lanjutan :
- Rifampisin 75 mg dan Isoniazid 50 mg untuk pengobatan setiap hari
selama 4 bulan
177 OAT Dosis Harian Fase Awal : - Obat Keras -

Etambutol 275 mg untuk pengobatan setiap hari selama 2 bulan
Fase Lanjutan :
- Rifampisin 150 mg dan lsoniazid 75 mg untuk pengobatan
setiap hari selama 4 bulan
39
I. OBAT PROGRAM IMUNISASI
No NAMA GENERIK / SEDIAAN / KELAS TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KEKUATAN
178 Vaksin BCG Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
20 dosis / vial Mempengaruhi - Disimpan dekat evaporator
Sistem Imun - Vaksin yang telah dilarutkan tidak segera digunakan maka harus
disimpan pada suhu 2 – 8 oC tidak lebih dari 3 jam penyimpanan
- Dosis : 0,05 ml
- Cara pemberian : intra kutan (i.k.)
- Tempat pemberian : lengan kanan atas
179 Vaksin DPT-HB-Hib Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
5 dosis / vial Mempengaruhi - Dosis : 0,5 ml
Sistem Imun - Cara pemberian : intra muskuler (i.m.)
- Tempat pemberian : paha untuk bayi, lengan kanan untuk batita
180 Vaksin Hepatitis B Rekombinan Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
Mempengaruhi - Diberikan pada bayi < 24 jam pasca lahir dengan didahului suntikan
Sistem Imun vitamin K1
2 – 3 jam sebelumnya
- Dosis : 0,5 ml
- Cara pemberian : intra muskuler (i.m.)
- Tempat pemberian : paha
181 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
10 dosis / vial Mempengaruhi - Untuk anak < 7 tahun
Sistem Imun - Dosis : 0,5 ml
- Tempat pemberian : lengan kiri atas
40
No NAMA GENERIK / SEDIAAN / KELAS TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KEKUATAN
182 Vaksin Jerap Tetanus Difteri (Td) Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
10 dosis / vial Mempengaruhi - Untuk anak dan dewasa (≥ 7 tahun)
Sistem Imun - Dosis : 0,5 ml
183 Vaksin Measles Rubella (MR) Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
10 dosis / vial Mempengaruhi - Disimpan dekat evaporator
Sistem Imun - Vaksin yang telah dilarutkan tidak segera digunakan maka harus
disimpan pada suhu 2 – 8 oC tidak lebih dari 6 jam penyimpanan
- Digunakan pada usia 9 bulan, 18 bulan, dan kelas 1 SD
- Dosis : 0,5 ml
- Cara pemberian : subkutan (s.k.)
184 Vaksin Polio IPV Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
5 dosis / vial Mempengaruhi - Dosis : 0,5 ml
Sistem Imun - Cara pemberian : intra muskuler (i.m.)
- Tempat pemberian : paha kiri
185 Vaksin Polio Oral (b-OPV) Obat Yang - Disimpan pada suhu 2 – 8 oC
10 dosis / vial Mempengaruhi - Dosis : 2 tetes
Sistem Imun - Cara pemberian : oral
- Tempat pemberian : mulut
41
J. OBAT YANG TERSEDIA DI PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)
No NAMA GENERIK / KELAS TERAPI KETENTUAN PENGGOLONGAN KEAMANAN
SEDIAAN / KEKUATAN PENGGUNAAN OBAT KEHAMILAN (FDA)
1 Alopurinol Antipirai  Tidak diberikan pada saat Obat Keras C
Tablet 100 mg nyeri akut
 Diberikan berdasarkan
hasil pemeriksaan asam
urat
2 Amoxicilin Antibakteri Digunakan untuk infeksi Obat Keras B
Drops 100 mg/ml Golongan Penisilin akibat bakteri
3 Amoxicilin Sirup Kering Antibakteri
250 mg / 5 ml Golongan Penisilin
4 Amoxicilin Antibakteri
Tablet 500 mg Golongan Penisilin
5 Antasida DOEN Sirup : Antasida dan - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
tiap 5 ml mengandung Antiulkus hamil dan menyusui
Alumunium Hidroksida
Hidroksida 200 mg
6 Antasida DOEN Tablet Antasida dan - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
(Alumunium Hidroksida Antiulkus hamil dan menyusui
Hidroksida 200 mg)
7 Antifungi Salep Kulit Antifungi Topikal Digunakan untuk infeksi Obat Bebas -
(Asam Benzoat 6% - akibat jamur
Asam Salisilat 3%)
42
8 Asam Folat Antianemia - Obat Bebas Dapat diberikan pada ibu
Tablet 1 mg hamil dan menyusui
9 Asam Mefenamat Analgesik Non - Obat Keras C; D (jika digunakan
Tablet 500 mg Narkotik pada trimester 3 atau
menjelang persalinan)
10 Asetilsistein Ekspektoran Maksimal 10 kapsul/kasus Obat B
Kapsul 200 mg Bebas Terbatas
11 Attapulgite Tablet Obat Untuk Diare - Obat Bebas -
12 Bedak Salisil Topikal Hati-hati penggunaan Obat Bebas C
Serbuk 2% pada bayi
13 Bisakodil Katartik - Obat C

14 Cairan Infus : NaCL Larutan Elektrolit, - Obat Keras -
0,9% Nutrisi,
dan Lain-Lain
15 Captopril Tablet 12,5 mg Antihipertensi Maksimal 90 tablet/bulan Obat Keras D
16 Captopril Tablet 25 mg
17 Chloramfenikol Antibakteri Topikal Digunakan untuk infeksi Obat Keras C
Salep Kulit 2% akibat bakteri
18 Chloramfenikol Antimikroba Untuk Digunakan untuk infeksi Obat Keras C
Salep Mata 1% Mata akibat bakteri
19 Chlorfeniramine Maleat Antialergi 3 tablet/hari, Obat B
(CTM) Tablet 4 mg maksimal 5 hari Bebas Terbatas
43
20 Cotrimoksazole Antibakteri  Digunakan untuk infeksi Obat Keras D
Sirup 240 mg / 5 ml Golongan akibat bakteri
Sulfametoksazol -  Tidak boleh diberikan
Trimetoprim untuk anak < 2 bulan
21 Cotrimoksazole Antibakteri
Tablet 960 mg Golongan
Sulfametoksazol -
Trimetoprim
22 Dimenhidrinate Antiemetik - Obat B
23 Domperidone Antiemetik - Obat Keras C
Sirup 5 mg / 5 ml
24 Domperidone Antiemetik - Obat Keras C
Tablet 10 mg
25 Framisetin Sulfat Antibakteri Topikal - Obat Keras -
Tulle 1%
26 Glibenklamide Antidiabetes Oral Dosis maksimal Obat Keras C
Tablet 5 mg (Golongan 15 mg/hari, maksimal 90
Sulfonilurea) tablet/bulan
27 Hidroklorotiazid (HCT) 1.Diuretik Obat Keras B; D (jika digunakan
Tablet 25 mg 2.Antihipertensi pada hipertensi dalam
kehamilan)
28 Hidrokortisone Antiinflamasi dan - Obat Keras C
44
29 Ibuprofen Analgesik Non - Obat Z
Sirup 100 mg / 5 ml Narkotik Bebas Terbatas Penggunaan pada > 20
30 Ibuprofen Obat Keras minggu masa kehamilan
Tablet 400 mg dapat menyebabkan
oligohidramnion dan
gangguan ginjal
janin. Penutupan dini
duktus arteriosus janin dan
hipertensi pulmonal
persisten dapat terjadi pada
penggunaan selama > 30
minggu masa kehamilan.
Hindari penggunaan di
usia kehamilan 30 minggu
dan sesudahnya. Jika
diperlukan selama 20 - 30
minggu, gunakan dosis
efektif terendah
dan durasi tersingkat.
31 KB Pil Kombinasi : Kontrasepsi Oral Obat Keras X

Levonorgestrel 150 mcg
– Etinilestradiol 30 mcg
45
32 KB Pil Menyusui : Kontrasepsi Oral Obat Keras -
Linestrenol 0,5 mg
33 KB Suntik 3 Bulan : Kontrasepsi Obat Keras -
Medroksi Progesteron Parenteral
Asetat Injeksi
150 mg/ml
34 KB Kondom Kontrasepsi - -
35 Loratadine Antialergi 1 tablet/hari, Obat B
Tablet 10 mg maksimal 5 hari Bebas Terbatas
36 Metformin Antidiabetes Oral - Obat Keras B
Biguanid)
37 Metronidazole 1.Antibakteri Digunakan untuk infeksi
Tablet 500 mg Golongan Lain akibat bakteri
2.Antiamubiasis
dan
Antigiardiasis
38 Miconazole Antifungi Topikal Digunakan untuk infeksi Obat C

Krim Kulit 2% akibat jamur Bebas Terbatas
39 Nistatin Tablet Antifungi Digunakan untuk infeksi Obat Keras C
Vaginal akibat jamur
100.000 IU
46
40 Oralit 1.Larutan Elektrolit, - Obat Bebas -
Nutrisi,
dan Lain-Lain
2.Obat Untuk
Diare
41 Parasetamol Analgesik Non - Obat Bebas B
Drops 100 mg/ml Narkotik
Sirup 120 mg / 5 ml Narkotik
Tablet 500 mg Narkotik
44 Perak Sulfadiazine Antibakteri Topikal Hanya untuk luka bakar Obat Keras B
Krim Kulit 1%
45 Phenol Gliserol Obat Untuk - Obat Bebas -
Tetes Telinga 10% Telinga, Hidung,
dan Tenggorokan
46 Pirantel Pamoat Antelmintik - Obat C
47 Ranitidine Antasida dan - Obat Keras B
Tablet 150 mg Antiulkus
48 Salbutamol Antiasma - Obat Keras C
Tablet 2 mg
49 Salep 2-4 Antiskabies dan - Obat Bebas -
Antipedikulosis
47
50 Simvastatin Antihiperlipidemia Diberikan berdasarkan hasil Obat Keras X
Tablet 10 mg pemeriksaan
kolesterol total
51 Vitamin A Vitamin dan - Obat Bebas C
Kapsul 200.000 IU Mineral
(Kapsul,Merah)
52 Vitamin B Complec Vitamin dan - Obat Bebas -
Tablet Mineral
53 Vitamin B12 3. Antianemia - Obat Bebas -
Tablet 50 mcg 4. Vitamin dan
Mineral
54 Vitamin B6 Vitamin dan - Obat Bebas A
Tablet 10 mg Mineral
55 Vitamin C Vitamin dan - Obat Bebas C
Tablet 50 mg Mineral
56 Vitamin K1 Obat Yang Obat Keras C
Tablet 10 mg Mempengaruhi
Koagulasi
57 Vitamin Tambah Darah 3. Antianemia - Obat Bebas -
(Fe Elemental 60 mg – 4. Vitamin dan
Asam Folat 0,4 mg) Mineral
58 Zink Obat Untuk Diare Harus diberikan bersama Obat Bebas -
Sirup 20 mg / 5 ml oralit selama 10 hari Terbatas
59 Zink Tablet 20 mg
48
K. OBAT YANG ADA DI RUANG TINDAKAN, RUANG BERSALIN, DAN POLI GIGI
RUANG TINDAKAN RUANG BERSALIN POLI GIGI
1. Aminofiline Injeksi 24 mg/ml 1. Cairan Infus Dextrosa 5% 1. Lidokain HCL Injeksi 2%
2. Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml 2. Cairan Infus Dextrosa 10% 2. Lidokain 2% - Epinefrine 1 : 80.000 Injeksi
3. Cairan Inhalasi : Ipratropium Bromida 0,5 3. Cairan Infus Glukosa 5% 3. Lidokain Salep 5%
mg – Salbutamol 2,5 mg 4. Cairan Infus Glukosa 10% 4. Lidokain Spray Topikal 10%
4. Cairan Inhalasi : Salbutamol 1 mg/ml 5. Cairan Infus NaCL 0,9% 5. Emergensi Kit
5. Cairan Infus Dextrosa 5% 6. Cairan Infus Ringer Laktat
6. Cairan Infus Dextrosa 10% 7. Kalsium Glukonat Injeksi 10%
7. Cairan Infus Glukosa 5% 8. Lidokain HCL Injeksi 2%
8. Cairan Infus Glukosa 10% 9. Magnesium Sulfat (MgSO4) Injeksi 20%
9. Cairan Infus NaCL 0,9% 10. Magnesium Sulfat (MgSO4) Injeksi 40%
10. Cairan Infus Ringer Laktat 11. Oksitosin Injeksi 10 IU/ml
11. Dexamethasone Injeksi 5 mg/ml 12. Vitamin K Injeksi 2 mg/ml
12. Difenhidramine Injeksi 10 mg/ml 13. Amoxicilin Tablet 500 mg
13. Epinefrine Injeksi 1 mg/ml 14. Analgesik Tablet
14. Fenitoin Injeksi 50 mg/ml 15. Salep Mata Antibiotik
15. Human Tetanus Imunoglobulin 16. Tablet Tambah Darah
Injeksi 250 IU / 500 IU 17. Vitamin A 200.000 IU (Kapsul Merah)
16. Lidokain HCL Injeksi 2% 18. KB : Implan
17. Lidokain Spray Topikal 10% 19. KB : IUD Copper T
18. Omperazole Injeksi 40 mg 20. Emergensi Kit
19. Antitetanus Injeksi (A.T.S)
20. Amlodipine Tablet 5 mg
21. Amlodipine Tablet 10 mg
22. Captopril Tablet 12,5 mg
23. Captopril Tablet 25 mg
24. Isosorbid Dinitrat (ISDN) Tablet 5 mg
25. Emergensi Kit
49
Contoh Penulisan Resep Yang Lengkap
RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT
Tgl : Tgl : Tgl :
□ Umum  JKN  UKS  Lansia  Program Pemeriksa : □ Umum  JKN  UKS  Lansia  Program Pemeriksa : □ Umum  JKN  UKS  Lansia  Program Pemeriksa :
dr. Riandy N. Minah Suci, A.Md.Keb Ika Priskila, A.Md.Kep
SIP : (diisi nomor SIP yang masih berlaku) SIP : (diisi nomor SIP yang masih berlaku) SIP : (diisi nomor SIP yang masih berlaku)
R/ Parasetamol Tab 500 mg No. X S R/ Kalsium Laktat Tab 500 mg no. XXX S R/ Parasetamol 120 mg / 5 ml Syr no. I S 3
3 dd tab 1 pc 1 dd tab 1 pc (pagi) dd cth 1 pc
(paraf) (paraf) (paraf)
R/ Chloramfenikol Tetes Mata No. I S R/ Vitamin Tambah Darah Tab mg no.XXX S R/ Hidrokortison Krim 2,5% Tube no.I S
3 dd gtt 1 OD 1 dd tab 1 pc (malam) ue
(paraf) (paraf) (paraf)
R/ Domperidone Tab 10 mg No. X S
3 dd tab 1 ½ jam ac
(paraf)
Nama : Tn. Jaya BB : 55 kg Nama : Ny. Mawar BB : 50 kg Nama : An. Melati BB : 12 kg
Alamat : Amer RT.01 Umur : 40 thn (01-01-1983) Alamat : Mapan RT.03 Umur : 22 thn (10-10-2001) Alamat : Kebut RT.05 Umur : 2 thn (17-08-2021)
Alergi Obat :  Tidak  Ya (..............................................) Alergi Obat :  Tidak  Ya (..............................................) Alergi Obat :  Tidak  Ya (..............................................)
49

Formularium Upt Puskesmas Linggang Bigung 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Upt Puskesmas Linggang Bigung 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Long Hubung, April 2023

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG TENTANG

Ditetapkan di : Long Hubung pada

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

Ketua : dr. Riandy Nopridio Sekretaris

Ditetapkan di : Long Hubung pada

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di puskesmas, maka perlu

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG TENTANG

Ditetapkan di : Long Hubung pada

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG

21 Atropine 1. Obat Untuk - - Obat Keras C

24 Betamethasone Antiinflamasi dan - - Obat Keras C

34 Captopril 1. Antihipertensi - 90 tablet/bulan

39 Chloramfenikol Antibakteri Golongan - - 5 hari

52 Difenhidramine Antialergi dan Obat 30 mg/hari Obat Keras B

53 Dimenhidrinate Antiemetik - - Obat B

66 Fenitoin Kapsul Antiepilepsi - - 120 kapsul/bulan Obat Keras D

75 Hidrokortisone Antiinflamasi dan - - Obat Keras C

77 Human Tetanus Obat Yang - Untuk luka baru - - C

78 Isosorbid Dinitrat Antiangina - 90 tablet/bulan Obat Keras C

94 Metronidazole 1. Antibakteri - Infeksi bakteri anaerob

104 Oksimetazolin Obat Untuk Telinga, Untuk anak - Obat Bebas C

105 Oksitetrasiklin Antimikroba Untuk - - Obat Keras -

106 Oksitosin Injeksi Oksitosik - - Obat Keras C

107 Oralit 1. Larutan Elektrolit, - - Obat Bebas -

110 Parasetamol Analgesik Non - 1 botol/kasus Obat Bebas B

Peresepan Maksimal : 30 tablet/bulan

130 Vitamin A Vitamin dan Mineral - - Obat Bebas C

149 Nevirapine (NVP) NNRTI (Non - - Obat Keras B

151 TLD Tablet : TDF 300 mg – NRTI + Integrase - - Obat Keras -

168 DHP Frimal Tablet : - - Obat Keras -

169 Doksisiklin Kapsul 100 mg - - Obat Keras D

171 Primakuin Tablet 15 mg - - Obat Keras -

175 OAT Kategori 2 Fase Awal : - Obat Keras -

177 OAT Dosis Harian Fase Awal : - Obat Keras -

13 Bisakodil Katartik - Obat C

31 KB Pil Kombinasi : Kontrasepsi Oral Obat Keras X

38 Miconazole Antifungi Topikal Digunakan untuk infeksi Obat C

RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT

Tgl : Tgl : Tgl :

dr. Riandy N. Minah Suci, A.Md.Keb Ika Priskila, A.Md.Kep

Nama : Tn. Jaya BB : 55 kg Nama : Ny. Mawar BB : 50 kg Nama : An. Melati BB : 12 kg

Anda mungkin juga menyukai