PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
NOMOR : /PKM/UKP/2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meniggkatkan mutu

pelayan Kesehatan di lingkungan Puskesmas
Peusangan Selatan, khususnya dalam pemberlakuan
penyelenggara pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
Peusangan Selatan dapat terlaksana dengan
baik ,perlu adanya kebijakan Kepala UPTD.
Puskesmas Peusangan Selatan buku pedoman
pengorganisasian dan buku pedoman pelayanan
sebagai landasan bagi penyelenggara pelayanan rekam
medis di UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud dalam adan b perlu di tetapkan dengan
Keputusan Kepala UPTD. Puskesman Peusangan
Selatan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 48 Tahun
1999 tentang pembentukan Kabupten Bireuen dan
Seumelue;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2023 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang rumah sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang praktik kedokteran;
 5. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik Mandiri Dokter
dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat Puskesmas;
7. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/111/2008 tentang rekam
medis;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/11/1X/2008 Tentang standard
pelayanan minimal rumah sakit;
10. Peraturan mentri Kesehatan Republik Indonesia
nomor: 290/MENKES/PER/111/2008 tentang
persetujuan Tindakan kedokteran
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 269/MENKES/PER/111/2008 Tentan grekam
medis;
12. Keputusan mentri Kesehatan Republik Indonesia
No.377/Menkes/SK/111/2007 Tentang standard
profesi;
13. Keputusan Kepala Puskesmas Peusangan Selatan
Nomor HK 00.0.1.400744 Tahun 1996 tentang
penggunaan ICD 10;
14. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966 tentang
wajib simpan rahasia kedokteran;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN

SELATAN TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
DI UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Kesatu : Pemberlakuan pedoman pengorganisasian dan pelayanan
Rekam Medis Puskesmas Peusangan Selatan,
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Kedua : Menetapkan tugas wewenang dan tanggung jawab
penyelenggaraan rekam medis sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejaktanggalditetapkan dan
apabila terjadi kekeliruan didalamnya maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Geulanggang Labu

pada tanggal :
KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUSANGAN SELATAN

ANDIAN
 LAMPIRAN : KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUSANGAN SELATAN

NOMOR : /PKM/UKP/2023

TENTANG : PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIK

Hal – hal yang berkaitandenganrekammedis yang perludiperhatikan :

1. Kelengkapan Identifikasi Pasien,

2. Anamnesis/Allo anamnesis,
3. Riwayat Penyakit sebelumnya,
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya,
5. Pemeriksaan Fisik,
6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium,
7. Pemeriksaan Penunjang Radio diagnostik,
8. Kajian Sosial,
9. Kajian Keperawatan,
10. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi,
11. Kajian Profesi Kesehatan lain,
12. Diagnosis Medis,
13. Diagnosis Keperawatan,
14. Rencana Pengobatan/Tindakan medis,
15. Rencana Asuhan Keperawatan,
16. Rencana Asuhan Gizi,
17. Rencana Asuhan Profesi Kesehatan Lain,
18. Dokumentasi Pengobatan/Tindakan medis yang diberikan,
19. Dokumentasi respons terhadap pengobatan / tindakan medis yang
diberikan,
20. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang diberikan,
21. Dokumentasi Respons terhadap asuhan keperawatan,
22. Dokumentasi asuhan gizi yang diberikan,
23. Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi yang diberikan,
24. Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan lain,
25. Dokumentasi respons terhadap asuhan profesi kesehatan lain,
26. Dokumentasi anestesi dan sedasi (jika dilakukan anestesi dan sedasi),
27. Respons terhadap anestesi dan sedasi,
28. Dokumentasi efek samping obat,
29. Dokumentasi KTD,
30. Rujukan,
31. Informasi alas an rujukan,
32. Tempat tujuan rujukan,
33. Waktu rujukan,
34. Persiapan rujukan,
35. Resume klinis,
36. Kondisi pasien,
37. Prosedur/tindakan yang dilakukan,
38. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut,
39. Dokumentasi tenaga professional kompeten yang memberikan layanan.
 KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

1. Pelayanan di bagian rekam medis harus selalu berorIentasi kepada

mutu dan keselamatan pasien;
2. Semua petugas rekam medis unit wajib berpendidikan Diploma 3
rekammedis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rekam medis wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselatan dan Kesehatan kerja);
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standard profesi, etiket,
dan menghormati hak pasien;
5. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu
dilakukan rapat rutin panitia Rekammedis enam bulan sekali dalam
setahun;
6. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib
dibuatkan dokumen rekam medis;
7. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan Kesehatan wajib
dibuatkan indentifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama di
sesuikan dengan bukti diri yang sahs eperti KTP;
8. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan legkap;
9. Pemberian satu nomor rekam medis untuk selamanya bagi setiap
pasien baru;
10. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD;
11. Proses pendaftran pasien rawat jalan memiliki waktu <10
menit/pasien sesuai dengan strander pelayanan minimal (SPM);
12. Proses pendatran pasien rawat inap memiliki waktu <15 menit/pasien
sesuai dengan strander pelayanan minimal (SPM);
13. Mengupayakan dokumen rekam medis kembali dari ruang rawat inap
kebagian rekam medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan standard
pelayanan minimal ( SPM);
14. Mengupayakan pencapaian pengesian informen consen terisi lengkap
sesuai dengan standard pelayan minimal (SPM);
15. Mengupayakan pencapaian kelengkapan pengisian catatan medis
100% lengkap sesaat sebelum pasien pulang;
16. Resume medisharusterisilengkapsesaatsebelumpasienpulang;
17. Mengupayakan pengisian dokumen pemberian informasi 100% terisi
lengkap sesuai dengan standard akreditasi;
18. Setiap penggambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
wajib menggunakan nomor register kartu berobat pasien;
19. Petugas rekam medic mengantar rekam medic kepoli tujuan;
20. Perlu dilakukanny aevaluasi kelengkapan penggisian catatan medis
melporkannya dipanitia rekam medis untuk setiap dokumen
rekammedis yang telah di gunakan untuk pelayanan;
21. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambunggan guna
menentukan tingkat efesiensi;
22. Perlu dilakukannya administrasi kelengkapan rekam medic tentang
sosial dan jaminan pembiayaan pasien, kunjungan baru/lama, jenis
kelamin, umur, resume medic yang telah di gunakan untuk
pelayanan;
23. Mengikuti kegiatan pemantapan mutu internal dan exstrnal sedikitnya
20 jam/tahun/petugas;
24. Melakukan pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah
tersimpan di rak penyimpanan dengan masa penyimpanan 5 tahun;
25. Dokumen rekam medis disimpan sesuai dengan no urut rekam medik
26. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi setiap
petugas wajib mengikuti pelatihan yang di selenggarakan oleh
organisasi profesi dengan poin SKP 20 jam / tahun;
27. Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien dan pelayanan yang
ada di puskesmas peusangan selatan;
28. Rekam medis harus di simpan dan dijaga kerahasiaanya oleh dokter
atau dokter gigi dan pimpinan puskesmas;
29. Untuk meghindari terjadinya kehilangan ,kerusakan dan
penyalahgunaan dokumen rekam medis setiap peminjaman dokumen
rekam medis wajib melalui petugas rekam medis dan menggisi buku
ekpedisi;
30. Setiap petugas rekam medis wajib simpan rahasia pasien
a. Data social paisen
b. Diagnosa penyakit dan Tindakan medis yang di lakukan terhadap
pasien.
31. Ruang penyimpanan rekam medis wajib terkunci dan terjaga selam 24
jam;
32. Data rekammedis yang di simpan adalah data yang akurat dan dapat
di pertanggung jawabkan, data rekam medis yang sudah tertulis tidak
boleh di ubah oleh siapa pun dan kepentingan apapun;
33. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang dikeluarlan oleh pihak
exsternal puskesmas;
34. Puskesmas menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait
dengan kasus pasien :
a. Dokter jaga
b. Perawat yang bertugas
c. Petugas fisioterapi
d. Petugas gizi
35. Puskesmas menentukan format pengisian rekam medis sbb:
a. Format rekam medik yang di pakai adalah format yang telah di
tetapkan oleh puskesmas sesuai dengan judul yang ada pada
formulir rekam medis
b. Penggisian formulir rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis
pengisian rekam medis
36. Instalas irekam medis melakukan oreantasi terhadap setiap pegawai
baru sesuai dengan ketentuan puskesmas.

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUSANGAN SELATAN

ANDIAN