PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Atamat : Pu tau Sabutung Desa Mattiro Zanja Rec. Liukang Tupabbiring Utara
Kab. Pangkep 9067

KRITERIA 8.6.1

Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

1. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan

secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampaipasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan.
a. Registrasi pasien;
b. pendistribusianrekam medis;
c. isi rekam medisdan pengisian informasi
klinis; d, pengolahan datadan
pengkodean;
e. klaim pembiayaan;
f. penyimpananrekam medis;
g. penjaminanmutu;

h. pelepasan informasi kesehatan;

i. pemusnahan rekam medis;dan
Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan Puskesmas Sabutung,
maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi;
j. termasuk riwayat alergi obat,
b. bahwa sehubungan dengan butir a
dilakukan sesuaidengan kebijakan dan
tersebut diatas maka perlu
prosedur yang ditetapkan
menetapkan Surat Keputusan Kepala
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Puskesmas Sabutung tentang
DINAS KESEHATAN
Pelayanan Rekam Medis dan Metode
PUSKESMAS
Identifikasi.;SABUTUNG
Mengingat 1. Undang
Pulau SabutungUndang Nomor
Desa Mattiro Kanja36Kec.Tahun
Liukang 2009
Tupabbiring Utara Kab.
Pangkep 90671
tentang
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
Kesehatan;
2. NOMOR : 064/PKM-SBT/TU /SK/11/2022
Undang Undang 43 Tahun 20019 tentang
Pusat KesehatanREKAM
TENTANG PELAYANAN Masyarakat;
MEDIS
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
269/Menkes/Per/111/2008 tentang
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG,
Rekam
Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS
KESATU Menetapkan pelayanan rekam medis
dan metode identifikasi di
Puskesmas Sabutung yang dilakukan sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini,
UA Kepututsan ini disampaikan kepada bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab,
GA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tangal : 7 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
HARMAWATI
 Lampiran Surat Keputusan
Puskesmas Sabutung
Nomor 064 /PKM-SBT/SK/11/2022
Tanggal : 7 Februari 2022
Tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sabutng

1. Penomoran rekam medis menggunakan sistem penomoran

numerik dengan menambahkan kode wilayah dan nomor indeks
keluarga yang terdiri dari 8 digit, 2 digit pertama berkode
wilayah, sedangkan digit ke 3 dan ke 4 terdiri dari kode nomor
indeks keluarga dan digit 5 sampai seterusnya terdiri dari nomor
rekam medis yang diperoleh dari buku bank nomor.
2. Setiap rekam medis diisi berdasrkan formulir yang telah
disediakan
3. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan
4. Semua tenaga profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan
dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama.
5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan
perawatan (resume)
6. Rekam medis pasien tersimpan dalam bentuk family folder
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien.
8. Koordinator petugas rekam medis bertanggung jawab atas
kembalinya berkas dari ruang pemeriksaan umum,ruang
pemeriksaan gigi,ruang pemeriksaan KIA,yang keluar harus sama
dengan jumlah yang dikembalikan diruangan penyimpana rekam
medis dalam waktu dari 2 x 24 jam setelah pasien pulang
9. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan
resume ringkas perawatan pasien, hasil pemeriksaan, dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan.
10. Berkas rekam medis yang belum lengkap dan telah dikembalikan
ke unit rekam medis wajib dilengkapi Oleh profesi tenaga
kesehatan bersangkutan
11. Menyusun dan merapikan rekam medis berdsarkan urutan
susuna formulir rekam medis rawat jalan, dan rawat inap
12. Memeriksa kelengkapan rekam medis secara kuantitatif
untuk menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis
13. Melakukan kodefikasi penyakit dan tindakan berdasarkan
ICD- 10 dan ICD-9
14. Penyimpanan rekam medis pasien rawat inap disimpan dalam
tempat yang sesuai dengan penomoran
15. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab
atas pengambilan pendistribusian berkas rekam medis
16. Unit rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala
yang telah ditetapkan baik untuk kepentingan eksternal
maupun internal
17. Unit rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator puskesmas yang
telah ditetapkan
18. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal : 7 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutun Desa Mattiro Kan•a Kec. Liukan Tu abbirin Utara Kab. Pan ke 90671

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Nomor : 065 /PKM-SBT/TU/SK/11/2022
TENTANG
AKSES REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
Menimbang a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang berkualitas di Puskesmas
Sabutung, diperlukan penulisan rekam medis
sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kerahasian informasi
pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
 tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi reka medis pasie;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Sabutung;
Mengingat undang Undang No 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam
Medis;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
TENTANG AKSES REKAM MEDIS Dl PUSKESMAS
SABUTUNG
KESATU : menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien yaitu tenaga
dokter umum, dokter gigi,perawat, bidan, apoteker,
gizi, rekam medis, laboratorium, kesehatan
masyarakat.

KEDUA : tenaga kesehatan sebagaimana dalam diktum

pertama adalah tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien
KETIGA keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sabutung
 Pada Tanggal : 7 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

PELAYANAN REKAM
MEDIS
SOP No.Dokumen :
110/PKMSBT/TU/SOP/
11/2022
No.Revisi
Tanggal terbit : 7 februari
2022

Halaman 1/3
PUSKESMAS Ns.HARMAWATl,S.Kep
NIP. 197705072006042025
SABUTUNG

1. Pengertian Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen

tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta

2. Tujuan Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan

rekam medis di Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sabutung Sabutung
No.064/PKMSBT/TU/SK/ll/2022 tentang Pelayanan rekam
medis
Referensi Permenkes RI NO. 269/MENKES/PER/lll/2008 tentang
Rekam Medis

5. Alat dan bahan 1. Alat : Pulpen

2. Bahan : Rekam Medis
6. Prosedur / Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sabutng
LangkahLangkah
1 . Penomoran rekam medis menggunakan sistem
penomoran numerik dengan menambahkan kode
wilayah dan nomor indeks keluarga yang terdiri dari 8
digit, 2 digit pertama berkode wilayah, sedangkan digit
ke 3 dan ke 4 terdiri dari kode nomor indeks keluarga
dan digit 5 sampai seterusnya terdiri dari nomor rekam
medis yang diperoleh dari buku bank nomor.
2. Setiap rekam medis diisi berdasrkan formulir yang telah
disediakan
3. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan
4. Semua tenaga profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan nama.
5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan
ringkasan perawatan (resume)
6. Rekam medis pasien tersimpan dalam bentuk family
folder
7. Penyimpanan rekam medis pasien rawat inap disimpan
dalam tempat yang sesuai dengan penomoran
8. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien.
9. Koordinator petugas rekam medis bertanggung jawab
atas kembalinya berkas dari ruang pemeriksaan
umum,ruang pemeriksaan gigi,ruang pemeriksaan
KIA,yang keluar harus sama dengan jumlah yang
dikembalikan diruangan penyimpana rekam medis
dalam waktu dari 2 x 24 jam setelah pasien pulang
10. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat
diberikan resume ringkas perawatan pasien, hasil
pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
11. Berkas rekam medis yang belum lengkap dan telah
dikembalikan ke unit rekam medis wajib dilengkapi
Oleh profesi tenaga kesehatan bersangkutan
12. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung
jawab atas pengambilan pendistribusian berkas rekam
medis
13. Unit rekam medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal
14. Unit rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator puskesmas
yang telah ditetapkan
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi
pada kepuasan pelanggan
Diagram alur

Penulisan identitas
pasien dan penomoran
Penyiapan rekam medis
rekam medis
 PENGISIAN REKAM
MEDIS RAWAT
INAP
SOP No.Dokumen : 110
/PKMSBT/TU/SOP/
11/2022
No.Revisi • 00
anggal terbit : 7
Februari
2022
Halaman
PUSKESMAS Ns.HARMAWATl,S.Kep
NIP. 197705072006042025
SABUTUNG
1. Pengertian Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan
dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis Iain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat
inap baik dikelola pemerintah maupun swasta

2. Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan, memantau

kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sabutung Sabutung No. 064
/PKMSBT/TU/SK/ll/2022 tentang Pelayanan Rekam
Medis
4. Referensi Permenkes RI NO. 269/MENKES/PER/lll/2008
tentang Rekam Medis
5. Alat dan bahan 1. Alat : Pulpen
2. Bahan : Rekam Medis
6. Prosedur / 1 . Menuliskan Data sosial pasien masuk rawat inap
Lang diisi oleh pihak pendaftaran berdasarkan identitas
kahLangkah
pasien
2. Mengisi ringkasan pulang diisi oleh perawat
berdasarkan kondisi pasien saat pulang
3. Menuliskan pengkajian awal pasien untuk keperawatan
berdasarkan diisi oleh perawat berdasarkan kondisi
pasien saat perawatan
4. Mengisi pengkajian awal maternitas berupa data
subyektif yang diisi berdasarkan riwayat pasien dan
keluarga, nutrisi dan fisik pasien. Pemeriksaan
tambahan obstetric dan pasien ginekologi diisi
berdasarkan pemeriksaan bersalin dan nifas serta
pemeriksaan palpasi dan inspekulo. Serta
 tanda tanda vital pasien. Nama dan tanda tangan diisi oleh
bidan.
5. Menulis skrining gizi diisi oleh petugas gizi yang diisi
oleh petugas gizi berdasarkan kondisi gizi pasien serta
diagnosa yang diberikan
6. Mengisi catatan terintegrasi berupa hasil
pemeriksaan,analisi serta rencana penatalaksanaan
diisi dengan format SOAP, Intruksi tenaga kesehatan
diisi dengan tindakan yang dilkaukan semua tenaga
kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
kepada pasien wajib mengisi serta menulis nama dan
tanda tangan
7. Mengisi Grafik yang pengisiannya berdasarkan suhu
nadi tekanan darah dan respirasi pasien
8. Menuliskan pemeriksan obstetri berdasarkan pemeriksaan
kala I-IV
9. Mengisi lembar patograf berdasarkan denyut jantung
serta kondisi kala 1-4, Kondisi bayi baru lahir diisi
berdasarkan kondisi pasien saat lahir, pemantauan
persalinan kala IV diisi berdasarkan keadaan pasien.
10. Membuat laporan persalinan berupa observasi pra
persalinan ikhtisar persalinan diisi berdasarkan
kondisi pasien, keadaan ibu pasca bersalin diisi
berdasarkan tanda vital serta keadaan plasenta saat
lahir, keadaan anak diisi berdasarkan jenis kelamin
serta keadaan bayi dan catatan lain jika ada
11. Mengisi lembar bayi baru lahir dengan penilaian bayi baru
lahir berupa data orang tua penilaian awal dilakukan pada
saa bayi baru lahir. Penilaian apgar score dilakukan
berdasarkan skala denyut jantung bayi, cap telapak kaki
bayi kiri dan kanan serta cap jari ibu bayi,serta menuliskan
nama dan tanda tangan petugas yang melakukan tindakan.
Orang tua pasien mengisi keterangan telah menerima bayi
saat pulang yang ditanda tangani oleh petugas dan
keluarga.
12. Membuat persetujuan umum berupa informasi dan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
 yang akan diberikan kepada keluarga pasien saat pasien
pertama kali melakukan pendaftaran rawat inap.
Persetujuan umum dilaksanakan oleh petugas pendaftaran
rawat inap
13. Membuat persetujuan tindakan kedokteran dengan pemberian
informasi menjabarkan segala diagnosis yang akan dilakukan
tindakan yang akan diberikan tata cara tujuan resiko serta
komplikasi dan alternatif risiko dilakukannya tindakan. Petugas
pemberi informasi kepada pasien memberikan tanda paraf
semua penjelasan yang telah dilakukan selanjutnya petugas
menyerahkan kepada pasien untuk menandatangani lembar
persetujuan yang telah disetujui dengan satu orang saksi dari
keluarga.
14. Megisi penolakan tindakan kedoktern petugas memberikan
informasi diagnosis tindakan indikasi tatacara tujuan resiko
komplikasi tindakan yang akan di berikan kemudia menandai
informasi yang telah diberikan kepada pasien selanjutnya
pasien dan petugas menandatangani form penolakan disertai
dengan satu orang saksi dari keluarga pasien
15. Mengisi Catatan hendak menghentikan rawat inap yang berisi
identitas keluarga pasien yang hendak menghentikan perawatan
dengan menuliskan nama dan nomor rekam medis pasien
selanjutnya pasien membaca persayaratan dan menandatangani
pernyataan disertai nama
16. Membuat Catatan pemberian obat setiap pemberian obat
kepada pasien petugas dokter, perawat dan apotejer menuliskan
nama obat dosis aturan pakai serta menuliskan jam pada saat
penyerahan obat kepada pasien
17. Membuat monitoring efek samping obat oleh petugas
melakukan manefestasi eso dengan menuliskan berat badan
tinggi badan serta informasi alergi obat pasien jika ada. Jika
ada efeksamping pada obat petugas apoteker
 menuliskan nama obat serta dosis dan tindak lanjut
kemudian melakukan evaluasi
18. Membuat laporan operasi dengan menuliskan tanggal jam
dan lamanya operasi dilakukan, menulis nama tenaga
kesehatan, jenis anastesi diagnosa sebelum dan sesuda
operasi jaringan yang dieksisi, komplikasi jika ada jumlah
darah yang keluar. Melakukan monitoring pemberian
pembedahan dari tekanan darag nadi dan suhu selanjutnya
menjabarkan laporan jalannya operasi dan menuli tanggal
jam nama dan tanda tangan yang melakukan operasi.

7. unit terkait Unit pelayanan

8. rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Keterangan
perubahan
 PENGISIAN REKAM
MEDIS RAWAT
JALAN
SOP No.Dokumen : 111
/PKMSBT/TU/SOP/
11/2022
No. Revisi 00
Tanggal terbit : 7
Februari
2022
Halaman
PUSKESMAS Ns.HARMAWATl,S.Kep
SABUTUNG NIP. 197705072006042025

1. Pengertian Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen

tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis Iain pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta

2. Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan

respons pasien terhadap asuhan yang diberikan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sabutung Sabutung

No.064/PKMSBT/TU/SK/ll/2022 tentang Pelayanan
Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI NO. 269/MENKES/PER/lll/2008 tentang
Rekam
Medis
5. Alat dan bahan 1. Alat : Pulpen
2. Bahan : Rekam Medis
6. Prosedur / Rawat Jalan umum
LangkahLangka a. Mengisi Identitas berisi nama pasien dan data
h
keluarga serat pendidikan pasien.
b. Menuliskan Anamnesis pemeriksaan diisi oleh
tenaga kesehatan yang melakukan tindakan dengan
format SO. c. Mengisi Kolom diagnosis diisikan
assment dan diagnosa dan kolom P berisi Tindakan
dan terapi
d. Mengisi skrining nyeri
 e. Petugas menulis nama dan tanda tangan.
Pengkajian Asuhan Kebidanan .
a. Mengisi Identitas berupa nama dan nama suami
alamat

serta tanggal lahir pasien.

b. Mengisi data umum kebidanan berupa riwayat kelahiran terkahir
kehamilan direncanakan status obstetric dan data riwayat
persalinan sebelumnya serta jika ada keluhan penggunaan kb
c. Mengisi data kesehatan reproduksi diisi berdasarkan
keadaan payudara ibu linkar perut dan ukuran panggul serta
keluhan lain yang dirasakan jika ada.
d. Menuliskan tanggal pelayanan keluhan pasien saat periksa
tekanan darah, berat badan, umur kehamilan, tinggu fundus,
letak janin, tindakan terapi, pemeriksaan lab serta nama dan
tanda tangan bidan yang memeriksa. Pemeriksaan odontogram
a. Menguraikan pada kolom nomor gigi yang bermasalah
b. Memberikan tanda pada gambar berdasarkan nomor gigi yang
telah diuraikan
c. Memilih kondisi occlusi, torus palatinnus, torus mandibularis,
palatum, diastema, gigi anomali dan beberapa keadaan yang
tidak terteram diformulir

7. Unit terkait Unit pelayanan

8. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Keterangan
historis terkait

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutung Desa Mattiro Kania Kec. Liukang Tupabbiring Utara Kab.
Panzkep 90671
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
Nomor : 107/PKM-SBT/TU/SK/11/2022
TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN
DALAM REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN
YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Menimbang a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

klinis yang berkualitas di Puskesmas Sabutung
diperlukan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis
yang sesuai standar perlu ditetapkan
pembakuan singkatan yang digunakan dalam
rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Sabutung;
Mengingat Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor
25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam
Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman manajemen puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
TENTANG PEMBAKUAN SINGKATA YANG
DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
KESATU . Menentukan pembakuan singkatan
yang digunakan sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal : 7 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

HARMAWATI
Lampiran :Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sabutung
Nomor : 107 / PKM-SBT/TU /
SK/II /2022
Tanggal . 7 Februari 2022
Tentang :Kebijakan Pembakuan
SingkatanYang digunakan
dalam rekam Medis

Kebijakan Pembakuan Singkatan yang

Digunakan dalam
 Rekam Medis Puskesmas Sabutung
Pembakuan singkatan yang biasa digunakan
dalam rekam medis Puskesmas Sabutung
merupakan sistem pencatatan dan pelaporan
serta informasi Puskesmas yang ditetapkan
dalam rangka penulisan rekam medis yang
sesuai standar :
1. HASIL PEMERIKSAAN KU KEADAAN UMUM
.
Pemeriksaan
Fisik
Berat Badan

Tinggi Badan
: Tekanan
Darah
Lingkar Perut
s Suhu
: Nadi
RR Respiratory Rate
dbn Dalam Batas Normal
APS : Atas
Permintaan
Sendiri
PRESMUK Presentasi Muka
PRESKEP • Presentasi
Kepala
2. DIAGNOSIS Poli UMUM
Diabetes Melitus
NIDDM : Non Insulin Dependen Diabetes Melitus
DBD Demam Berdarah
Dengue
DB • Demam Berdarah
Demam Dengue

ISK . Infeksi Saluran

Kemih
Go gonorhoe
CRF • Chronic Renal Failure

GNA .
 Gromerulonefritis
Akut
GNK •
Gromerulonefritis
Kronik
• Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi
Kronik

Bronchitis
Dc decompensasi cordial
ISPA : Infeksi Saluran
Pernapasan Atas
Remathoid Arthritis
• Akut Myocard Infark
OMA • Otitis Media
• Otitis Media
OMP
Perforate
OMK • Otitis Media Kronik
OMSK • Otitis Medis
Supuratif Kronis
• Chronic kidney
CKD
disease
TPH • Tension Type Headache
TPA : Tonsilofaringitis
akut
Faringitis Akut
SN Syndrom Nekrotik
cc : Common Cold
HT Hipertensi
• Pneumonia

• Non Pneumonia
• Gastroentritis
GEDS
Dehidrasi Sedang
Dengue Hemoragic
DHF Fever
CKR • Cedera Kepala Ringan
OBS • Observasi
CKB • Cedera Kepala Berat
3. KIA/PONED
PEB • Pre Eklampsia Berat
KPD • Ketuban Pecah Dini
 KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKPDisproporsi Kepala Panggul
INPARTU : Intra Partum
• Abortus

4.Poli Gigi
Pulp Pulpitis
Gangren
Pulpa GR
Gangren Radix
PERST Persistensi
ABS : Abses
• Periodontitis
Ckr : Cedera Kepala Ringan
CKB • Cedera Kepala Berat
Frc . Fraktur

5.Laboratorium hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
GOLDA : Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Test Human Chorionic Gonadotropin

CT • Clooting Time
Trigiserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT • SGOT
• SC-yr

Clooting Time
• Blooding Time

: Asam Urat
MAL Malaria
LED Laju Endap Darah
 : URIN RUTIN

DR • DARAH RUTIN

6.Farmasi
PCT . PARACETAMOL
GV : GENTIAN VIOLET
TM : TETES MATA
SK • SALEP KULIT
KALIUM PEMANGANAT
DEXA DEXAMETHASONE
MP • PULV DIBUAT DALAM SEDIAAN PUYER
AC . ANTEC CUNAM (SEBELUM
MAKAN) PC . POST COENUM (SESUDAH
MAKAN)
SYR • SYRUP
SUPP • SUPOSITORIA

VAG TAB : VAGINA TABLET

DTD • DALAM TIAP DOSIS
GTP TETES
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP TRI HEXIL PENIDIL
HPD • HALLOPERIDOL
1M Intra muskuler
INTRA CUTAN
INTRA VENOUS
SL SUB LINGUAL

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal : 7 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG
ATI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutung Desa Mattiro Kanja Kec. Liukang Tupabbiring Utara Kab. Pangkep 90671

Pembakuan singkatan yang biasa digunakan dalam rekam

medis Puskesmas Sabutung merupakan sistem pencatatan dan
pelaporan serta informasi Puskesmas yang ditetapkan dalam rangka
penulisan rekam medis yang sesuai standar : 1) HASIL
PEMERIKSAAN KU KEADAAN UMUM
Pemeriksaan Fisik
• Berat Badan
• Tinggi Badan :
Tekanan Darah
• Lingkar Perut
s Suhu
Nadi
• Respiratory Rate
dbn Dalam Batas Normal APS •
Atas Permintaan Sendiri
PRESMUK: Presentasi Muka
PRESKEP: Presentasi Kepala
2) DIAGNOSIS
•Diabetes Melitus
NIDDM • Non Insulin Dependen Diabetes Melitus
DBD Demam Berdarah Dengue
DB Demam Berdarah
Demam Dengue
ISK • Infeksi Saluran Kemih
GO . gonorhoe
CRP Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK • Gromerulonefritis Kronik
 • Tuberculosis
PPOK • Penyakit Paru Obstruksi Kronik
• Bronchitis
Dc decompensasi cordial
ISPA • Infeksi Saluran Pernapasan
Atas
: Remathoid Arthritis
AMI • Akut Myocard Infark
OMA • Otitis Media
OMP • Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
OMSK : Otitis Medis Supuratif Kronis
CKD : Chronic kidney disease
TTH • Tension Type Headache
TPA : Tonsilofaringitis akut
Faringitis Akut
SN Syndrom Nekrotik
cc • Common Cold
Hipertensi
• Pneumonia

: Non Pneumonia
• Gastroentritis Dehidrasi
GEDS
Sedang
DHF • Dengue Hemoragic Fever
CKR Cedera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB • Cedera Kepala Berat
PEB : Pre Eklampsia Berat
'CPD Ketuban Pecah Dini
KET • Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP • Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
INPARTU : Intra Partum
AB Abortus
Pulp Pulpitis
• Gangren Pulpa

Gangren Radix
PERST • Persistensi
ABS • Abses
Periodontitis Ckr .
Cedera Kepala Ringan
CKB Cedera Kepala Berat
Frc Fraktur
LABORATORIUM
• hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
GOLDA Golongan Darah
GDS • Gula Darah Sewaktu
• Test Human Chorionic
HCG
Gonadotropin
CT • Clooting Time
Trigiserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
SGPT
CT Clooting Time
Blooding Time
. Asam Urat
MAL Malaria
LED Laju Endap Darah
: URIN RUTIN
DR DARAH RUTIN
FARMASI DAN BHP
PCT PARACETAMOL
GV GENTIAN VIOLET
 TM : TETES MATA
SK SALEP KULIT
• KALIUM PEMANGANAT

DEXA DEXAMETHASONE
MP PULV DIBUAT DALAM SEDIAAN PUYER
AC • ANTEC CUNAM (SEBELUM MAKAN) PC •
POST COENUM (SESUDAH MAKAN)
SYR : SYRUP
SUPP SUPOSITORIA
VAG TAB : VAGINA TABLET
DTD • DALAM TIAP DOSIS
GTT : TETES
ISDN • ISOSORBID DINITRAT

Bicnat • Bicarbonat
Natrikus THP : TRI HEXIL
PENIDIL HPD HALLOPERIDOL
1M : Intra muskuler
: INTRA CUTAN
IV : INTRA VENOUS
SL • SUB LINGUAL

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal : Februari 2022
KEPALA PUSKESMA SABUTUNG

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pula Sabutun Desa Mattiro Kan•a Kec. Liukan abbirin Utara Kab. Pan ke 9067
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG Nomor :
106/PKM-SBT/TU/SK/11 /2022
TENTANG
RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT
TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG,

Menimbang a. bahwa dalam dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Puskesmas Sabutung maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanana rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
medis di Puskesmas Sabutung perlu ditunjang oleh
Sistem rekam medis yang baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Sabutung;
Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. & 5 Tahun
2014 Tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam
Medis;
MEMUTUSKAN

Menetapkan . KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

TENTANG RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM
MEDIS
RESATU . Memberlakukan kebijakan retensi dan pemusnahan
rekam medis pasien di Puskesmas sabutung seperti
pada lampirn surat keputusan ini

KEDUA Kepada staf rekam medis dalam melaksanakan retensi

dan pemusnahan rekam medis mengacu kepada
kebijakan yang tersebut dalam lampiran keputusan ini
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal : 7 Februari 2022 KEPALA
PUSKESMAS SABUTUNG

HARMAWATI
 Lampiran : Surat Keputusan Puskesmas
Sabutung
Nomor : 106/PKM-SBT/TU/SK/11 /2022
Tanggal Februari 2022
Tentang Kebijakan Retensi dan
pemusnahan rekam medis
di Puskesmas Sabutung

Kebijakan Retensi dan Pemusnahan

Rekam Medis Di Puskesmas
Sabutung
1. PENGERTIAN
a. Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan
atau memindahkan antara dokumen rekam
medis nonaktif dengan dokumen rekam medis
yang masih aktif diruang penyimpanan.
b. Berkas rekam medis aktif adalah berkas
rekam medis yang masih digunakan untuk
peayanan pasien yang bersangkutan. Berkas
rekam medis inaktif yaitu berkas rekam
medis yang sudah tidak digunakan lagi
untuk pelayanan pasien yang bersangkutan
dalam jangka waktu tertentu.
c. Pemusnahan rekam medis adalah kegiatan
menghilangkan/menghapus/menghancurkan
secara fisik dokumen rekam medis nonaktif
yang telah mencapai 2 tahun sejak terakhir
berobat di Puskesmas Sabutung.
11. TUJUAN
1. Mengurangi jumlah dokumen rekam medis
yang disimpan dalam rak penyimpanan
sehingga didapat ruang untuk menyimpan
rekam medis yang baru.
2. mengabadikan formulir-formulir rekam
medis yang bernilai guna
111. ISI KEBIJAKAN
1. Retensi rekam medis dilakukan untuk
pasien nonaktif 2 tahun atau lebih sejak
terkahir berobat
2. Pemusnahan dilakukan untuk rekam
medis yang nonaktif 2 tahun atau lebih
sejak terakhir pasien berobat kecuali
resume medis dan persetujuan tindakan
medis
3. Tatacara pemusnahan ditetapkan dalam
standar operasional prosedur (SOP)
tersedniri dengan memperhatikan prinsip-
prinsip kerahasian, kearnanan dan
integritas
4. Berikut adalah jadwal retensi dan
pemusnahan dokumen rekarn medis
Puskesmas Sabutung

NO KEGIATAN TANGGAL
Retensi Dokumen Rekam
Medis nonaktif
2 Pemusnahan Dokumen
Rekam
Medis nonaktif
5. Berikut adalah Tim pemusnahan Rekam
Medis
Puskesmas Sabutung
a. Pelindung Ns.HARMAWAT1,S.Kep

b. Ketua dr. Satriani

c. Sekertaris Nur Hidayatul Qadri,
A.Md. RMIK
d. Pelaksana Hamsina

Sumiati
 Rasma
Rosdiana
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutung Desa Mattiro Kanja Kec. Liukang Tupabbiring Utara Kab. Pangkep 90671

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PUSKESMAS SABUTUNG

Pada Hari : kamis Tanggal : 14 Juli 2022 jam : 08.00 — Selesai sesuai
dengan landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan dan
pemusnahan dokumen rekam medis yaitu :
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Penilai dan pemusnahan
Dokumen Rekam Medis yang sudah tak digunakan setelah
sebelumnya dilakukan penilaian atau pertelaan telebih dahulu
Tempat Pemusnahan • Puskesmas Sabutung
Alamat • Pulau Sabutung
Pemusnahan dilakukan dengan cara • Dicacah

Adapun data Dokumen rekam medis yang dimusnahkan terlampir

dalam berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Sabutung
 Ns.HARMAWAT1,S.Kep
NIP.197705072006042025

Penanggung Jawab Rekam Medis Ketua Tim Pemusnahan

NUR HIDAYATUL OADR1.A.Md.RMIK dr. Satriani

NIP. 19941125201903 2 004 NIP.19921028 202012 2 002