Nomor : 449.

1/ 096 TAHUN 2023

Revisi Ke :-
Berlaku Tgl : 02 Januari 2023

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG RUJUK BALIK

Disahkan Plt. Kepala

Puskesmas Kebonagung

dr.SITI NURHAYATI
Penata TK.I
NIP 19710408 200601 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONAGUNG
JL.Raya Semarang – Purwodadi Km .37 Kode Pos.59573 Telp (0292) 5135748 / 5135749
http://puskesmas-kebonagung.blogspot.com;e-mail : Pkm_kb.agung@yahoo.com
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONAGUNG
JL.Semarang – Purwodadi Km .37 Kode Pos 59583 Telp  (0292) 5135748
http://puskesmas-kebonagung.blogspot.com; e-mail : pkm_kb.agung@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONAGUNG

KABUPATEN DEMAK
NOMOR 449.1/096 TAHUN 2023

TENTANG
RUJUK BALIK

KEPALA PUSKESMAS KEBONAGUNG

Menimbang : a. bahwa kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh

program rujuk balik yang ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan masyarakat;
b. bahwa pelayanan program rujuk balik yang sudah ditetapkan dapat
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan , upaya/kegiatan
Puskesmas ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Program Rujuk Balik Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
Plt. KEPALA PUSKESMAS KEBONAGUNG
NOMOR 449.1/096 TAHUN 2023
TANGGAL 02 JANUARI 2023
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat ,Klinik , Laboratorium
Kesehatan ,Unit Transfusi Darah , Tempat Praktek ,Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
11. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871 Tahun 2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Peraturan Bupati Demak Nomor 41 Tahun 2021 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Demak Nomor 20 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Demak;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Nomor
800/0223 Tahun 2019 Tentang Penggunaan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Dinas Kesehatan Kabupaten Demak;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Rujuk Balik Puskesmas

KEDUA : Rujuk Balik sebagaimana dalam lampiran.
KETIGA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Surat Keputusan Nomor
449.1/096/2019 dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal 02 Januari 2023
Plt. KEPALA PUSKESMAS KEBNAGUNG
KABUPATEN DEMAK,

dr. SITI NURHAYATI

Penata TK. I
NIP 19710408 200604 2 012
 RUJUK BALIK

1. Program Rujuk Balik (program rujuk balik) adalah program yang dilakukan Kesehatan
dalam menjamin kebutuhan obat bagi peserta yang memiliki penyakit kronis dengan
kondisi stabil dan diagnosa tunggal tanpa komplikasi
2. BPJS Kesehatan menggolongkan 9 penyakit yang wajib untuk program rujuk balik
9 Diagnosa Program Rujuk Balik adalah :
a. Diabetes Melitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstuktif Kronis (PPOK)
f. Epilepsy
g. Skizofrenia
h. Stroke
i. Sindroma Lupus Eritematosus
3. Jika ada peserta yang mengalami salah satu dari kesembilan penyakit ini dan sudah
dinyatakan pulih oleh dokter rumah sakit, maka pengobatan dilanjutkan di fasilitas tingkat
pertama
4. Mekanisme ini diawali surat rekomendasi dokter rumah sakit tentang kondisi pasien.
Selanjutnya pasien bisa mendaftar ke fasilitas pelayanan primer untuk dimasukkan
dalam mekanisme rujuk balik. Lalu pasien akan menerima pengobatan di fasilitas
kesehatan primer dan menebus obat di apotik dengan Ketentuan :
a. Pasien penyakit kronis dengan kondisi stabil wajib program rujuk balik
b. Isi buku program rujuk balik
c. Pertama kali pasien didaftarkan menjadi pasien program rujuk balik, pasien ambil
obat sendiri ke apotik (pasien diberikan resep dokter)
d. Daftar obat diisi ke buku program rujuk balik
e. Isi daftar peserta program rujuk balik
5. Sebagaimana telah ditunjuk, melaksanakan tugas dan tanggung jawab PIC program
rujuk balik adalah berikut:
a. Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta program rujuk balik dalam
melakukan pengobatan
b. Sebagai penghubung antara pasien, dokter di FKTP, PIC program rujuk balik di
FKRTL (Rumah Sakit) dan Apotek
c. Membentuk tim PIC program rujuk balik sebagaimana telah ditunjuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1) Nama : SUTINI, S.Kep, Ners
NIP : 198407102010012022
 Jabatan : Perawat Pertama
2) Nama : FITA LIANA, A.Md.Keb
NIPPPK : 198904252023212005
Jabatan : Bidan terampil
6. Memastikan tersedia media informasi (standing banner, leaflet, dan lain-lain) tentang alur
layanan program rujuk balik pada lokasi strategis di area Fasilitas Kesehatan yang
disediakan.

Plt. KEPALA PUSKESMAS KEBNAGUNG

KABUPATEN DEMAK

dr. SITI NURHAYATI

Penata TK. I
NIP 19710408 200604 2 012