PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jalan Raya Sawit Bojong Km 31 Bojong – Purwakarta Kode Pos 41164
Email :pkm.bojong@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG
KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : 400.7.1 / / PKMB/II/2023017

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN YANG DISELENGGARAKAN
DI UPTD PUSKESMAS BOJONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien Puskesmas, perlu disusun
rujukan pasien baik yang emergency maupun yang non
emergency;
b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a
tersebut dipandang perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan di puskesmas yang di tetapkan dengan
keputusan kepala UPTD Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (LNRI tahun 2009 Nomor 144, TNLRI Nomor
5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 Tentang
Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun 2016
tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatandan Dukungan
Biaya Oprasional pada Fasilitas Kesehaat Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 27 tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
 Tentang Badan Layanan Umum Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 5
Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Purwakarta;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 7 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor. 3
Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 1 Tahun 2019 Tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah Kabupaten Purwakarta Tahun
2018-2023 ;
13. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 143 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Mininimal;
14. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 1.B Tahun 2022
Tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN YANG
DISELENGGARAKAN DI UPTD PUSKESMAS BOJONG.

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bojong Panjang tentang

rujukan puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Penerapan pelaksanaan pelayanan rujukan di UPTD
Puskesmas Bojong sesuai dengan ruang lingkup pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan dan sumber daya yang tersedia
di Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dalam penerapannya, maka akan
diadakan revisi sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : PURWAKARTA
pada tanggal : 05 Januari 202317
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

H. MANSUR, SKM
NIP. 19680101 198803 1 006
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG
Nomor : 400.7.1 / / PKMB/ I/ 2023
Tanggal : Januari 2023
Tentang : PELAYANAN RUJUKAN YANG DISELENGGARAKAN
DI UPTD PUSKESMAS BOJONG

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS KE RS

A. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan
dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
6. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (spesialis)
Pemberi
7. Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk langsung ke rumah
sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut
B. Prosedur Adminstratif
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2. Membuat rekam medis pasien.
3. Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan
rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat
rujukan balik ke puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi
7. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana
komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
8. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan
yang dituju.
 PROSEDUR OPERASIONAL MENERIMA RUJUKAN BALIK PASIEN

A. Prosedur Klinis:
1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit
yang terakhir merawat pasien tersebut.
2. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
B. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti.

PROSEDUR PENGELOLAAN PASIEN DI AMBULAN

1. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu

mengawasi dan antisipasi kegawatan daruratan.
2. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi
pasien ).
3. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah
sakit perujuk.
4. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan

PROSEDUR SISTEM INFORMASI RUJUKAN DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

A. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan
dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan,
yang berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga,
nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan
kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang
memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan
penting.
B. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien
rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan
di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien
rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki,
tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat,
kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan. (format
surat balasan rujukan terlampir).

RUJUKAN SPESIMEN
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat
rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang
diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat
Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang
dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak
pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

PROSEDUR RUJUKAN GAWAT DARURAT UNTUK KASUS KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa,
dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih tidak
boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-
kasus gawat darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik
bidan maupun dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu
termasuk dalam kategori beresiko seperti memiliki :
1. Hiperemesis Gravidarum
2. Hipertensi Dalam Kehamilan
3. Hipertensi dalam kehamilan
4. Pre-eklamsi
5. Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
6. Sesak
7. Riwayat Diabetes Melitus
8. Memiliki Resiko HIV
9. Demam Tinggi
10. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia
kehamilan
 11. Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
12. Gemelli
13. Kelainan letak, posisi
14. DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas
untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONED terdekat
dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar penanganan
kegawatan dapat segera diberikan.Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti
1. Perdarahan pada kehamilan dini
2. Abortus imminen
3. Abortus inkompletus dan missed abortio
4. Mola hidatidosa
5. Kehamilan Ektopik
6. Abortus kompletus
7. Perdarahan Pada Trimester 3
8. Perdarahan Ante Partum
9. Abrupsio Plasenta
10. Perdarahan Post Partum
11. Atonia Uteri
12. Retensi Plasenta
13. Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
14. Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
15. Penyulit Pada Persalinan
16. Tali Pusat Menumbung
17. Fetal Distress
18. Distosia Bahu
19. Presentasi Majemuk
20. Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
21. Sesak ( Asma Serangan )
22. Krisis Tiroid
23. Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
24. Persalinan Pre-Term <37 Minggu
25. Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
26. Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertinda
27. Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulas
28. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan
 Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera
merujuk ke Rumah Sakit PONED terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa
perlu menelepon, dan Rumah Sakit PONED wajib melakukan tindakan pada pasien
itu. Pertimbangan untuk memilih Rumah Sakit PONEK adalah Jarak yang dekat
Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit Jaminan kesehatan yang dapat
digunakan, apabila RS PONED tujuan bekerja sama dengan BPJS maka lebih baik
1. Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:
a. Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke
sudinkes melalui laporan K1-K4
b. Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS PONED 24
jam untuk persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan klinis
(PPK) atau clinical guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.
c. Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan.
Pertemuan perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus
sebagai monitoring.
d. Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat
teknis medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan
masuk ke RS.
e. Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-
ibu ini dapat sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan.
Dimasyarakat perlu ada tim pengantar. Tim pengantar ini sebaiknya
didanai oleh masyarakat. Bidan desa akan mengantar sampai ke
rumahsakit dan melakukan serah terima.
f. Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi yang
selamat akan kembali ke rumah dengan pengantaran dari rumahsakit
atau dijemput kembali oleh masyarakat.
g. Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok bermasalah
perlu mendapat rujukan terencana, karena merupakan kasus yang telah
diprediksi dapat menimbulkan komplikasi apabila ditangani di fasilitas
kesehatan primer atau oleh bidan.
h. Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal, apabila
ternyata tidak terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya
2. Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat Darurat
a. Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin
b. Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter
penolong pertama harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk
melakukan rujukan setelah dilakukan stabilisas
c. Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada
persalinan segera dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit PONEK
 d. Bidan menelpon atau SMS ke RS PONED 24 jam sembari merujuk pasien

PROSEDUR RUJUKAN KHUSUS UNTUK PASIEN DENGAN KONDISI SAKIT

MENENTU
1. Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi
sakit menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat
memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk
didalam kategori ini
2. Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin
3. Pasien dengan cacat tubuh menetap
4. Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
5. Pasien lain dengan kondisi sakit menetap
6. Prosedur Administratif: Mencatat di buku register hasil pemeriksaan
untuk arsip sebagai pasien dengan kondisi tetap-pasien dapat dirujuk
tanpa perlu datang ke puskesmas

PROSEDUR RUJUKAN HORIZONTAL (PUSKESMAS KE PUSKESMAS)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana puskesmas
tidak memiliki kelengkapan yang seharusnya ada didalam puskesmas seperti:
reagen guna tes mantoux, pemeriksaan rontgen thorax, pemeriksaan EKG pada
saat kertas EKG habis maupun rusak, pemeriksaan laboratorium darah pada
saat reagen habis, dll.

PROSEDUR MERUJUK SPESIMEN

1. Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk
apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik
pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap.
2. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang
bersangkutan.
3. Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan
spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan
spesimen yang telah diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan
spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya
4. Prosedur Klinis:
a. Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
b. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang
akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi
 penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta
kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
c. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah
sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas
(dilengkapi jam pengambilan).
5. Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik
lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan
kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis
spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah
ditentukan masingmasing intansinya.
c. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke
alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.

PROSEDUR MENERIMA RUJUKAN SPESIMEN

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik
lainnya
1. Prosedur Klinis
a. Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya
sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima dengan
memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan
b. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk
diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan
c. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang
diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan
cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
2. Prosedur Administratif
a. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya
yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan
jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa
sementara serta identitas pengiriman
b. Apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut
dikembalikan.
c. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang
telah ditentukan masing-masing instansinya.
d. Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
e. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format
standar masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

H. MANSUR, SKM
NIP. 19680101 198803 1 006