PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS BALUASE
Alamat Jalan Palu-Bangga Desa Baluase Kecamatan Dolo Selatan
Email: pkmbaluase@gmail.com

RESUME MEDIS Nomor Rekam Medis:

Nama Pasien: Tanggal Lahir: Umur: Jenis Kelamin: L/P

Tanggal Masuk: Tanggal Keluar/Meninggal: Ruang Rawat Terakhir:

Penanggung Pembayaran: Diagnosis/ Sewaktu Masuk:

Ringkasan Riwayat Penyakit : ________________________________________________________

________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik : ________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Pemeriksaan Penunjung/ _________________________________________________________
Diagnostik Terpenting : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Terapi/Pengobatan selama ________________________________________________________
Di Puskesmas : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Hasil Konsultasi: _________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Diagnosis Utama: _____________________________________ ICD 10: ______________________

Diagnosis 1. _________________________________________ ICD 10: 1. ___________________

Sekunder: 2. _________________________________________ 2. ___________________
3. _________________________________________ 3. ___________________
4. _________________________________________ 4. ___________________
Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien:
Nomor Rekam Medis:

Alergi (Reaksi Obat) :

Hasil Laboratorium :

Diet :

Instruksi/Anjuran :

Kondisi Waktu Keluar

 Sembuh
 Membaik
 Rujuk RS
 Meninggal
 Lain – lain

Pengobatan Dilanjutkan
 Poliklinik Umum
 Rumah Sakit
 Dokter Spesialis
 Lain – lain

Terapi Pulang:
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Baluase,
Dokter Penanggung Jawab Pasien