DARMA MEDIKA
SIP : 478/3312/IU/PMDN/2016
Sengon, Kec. Eromoko, Wonogiri Telp./Fax. ( 0273 ) 461456
email : darmamedikaeromoko@gmail.com
Nama Pasien:
Nomor Rekam Medis:
Pengobatan Dilanjutkan:
Poliklinik
Rumah Sakit
Puskesmas lain
Dokter Spesialis
Lain – lain ____________________________________________________________________
Terapi Pulang:
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Eromoko,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
______________________________
Tanda Tangan
Lembar 1: Pasien
Lembar 2: Rekam Medis