KLINIK PRATAMA AISYIYAH Nama : _____________________________

SITI KHODIJAH No. RM : _____________________________

Tgl lahir: _____________________________

RESUME PASIEN PULANG

Tanggal masuk: _____________ Tanggal keluar/meninggal: _____________ Ruang perawatan terakhir: ____________
Diagnosa saat masuk: Indikasi dirawat:
Ringkasan riwayat
penyakit

Pemeriksaan fisik

Terapi / Pengobatan
selama di Klinik

Alergi (reaksi obat) Tidak ada Ada, sebutkan

Diet

Instruksi/Anjuran
edukasi
Pengobatan dilanjutkan: Poliklinik _________________ Puskesmas Dokter luar
__________________________________________ Tanggal kontrol _____________ Jam _____
Diagnosis Utama ___________________________________________________________________ ICD 10 _______
Diagnosis Sekunder ___________________________________________________________________ ICD 10 _______
___________________________________________________________________ ICD 10 _______
___________________________________________________________________ ICD 10 _______
Tindakan / Prosedur __________________________________________________________________ ICD 9CM______
__________________________________________________________________ ICD 9CM______
__________________________________________________________________ ICD 9CM______
Keadaan pasien pada saat pulang
Keadaan umum Baik Tampak masih sakit Sesak nafas Pucat Lemah Lainnya, _________________
Vital sign S ____ oC N ____ x/menit R _____ x/mnt TD _____ / ______ mmHg
Pemeriksaan fisik

Catatan hal penting

Cara pulang: Sembuh Membaik Pulang atas permintaan sendiri Meninggal Pindah rumah sakit ___________
Terapi saat pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Tanggal ______________ Jam ___

Tanda Tangan dan Nama Pasien / Keluarga Tanda Tangan dan Nama DPJP

( ________________________________ ) ( ________________________________ )
Lembar 1 untuk pasien (dibawa saat kontrol), Lembar 2 ditinggal di rekam medis., Lembar 3 untuk perujuk.