Tanggal Masuk : Identitas :

Tanggal Keluar
Ruang Rawat Terakhir :
: Nama
Nomor RM :
Jaminan
:

:
RM
Alergi Obat : ……………………………………………………….. Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : 36
Anamesis (terkait alasan masuk rumah sakit dan keluhan yang penting) Hasil pemeriksaan diagnosis dan data
penting lainnya

Pemeriksaan Fisik

Terapi

Diagnosis Utama ICD

Diagnosis Sekunder

Tindakan

Kondisi Saat Pulang ( Pilih salah satu ) Pengobatan dilanjutkan di …………………………

Sembuh Pulang APS Kontrol Poli Klinik ……………… …. Lainya

Perbaikan Meninggal Dunia Tanggal …………………………….......
Rujuk Ke RS Lain Lainya

DPJP Saksi/Kel Px Pasien

Obat Pulang
(Nama & TTD) (Nama & TTD) (Nama & TTD)
Ket.
Nama Obat Dosis (…..X…..) Jumlah
Lain

Dibuat Pada Dibuat Pada Dibuat Pada

Tanggal…………… Tanggal…………… Tanggal……………

Dibuat 3 Rangkap : 1. Rekam Medis 2. Penjamin 3. Pasien 00001/Rev.02/R1/2023