CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM VEDIKA (VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)

RUMAH SAKIT SUCI PARAMITA

BULAN PELAYANAN APRIL 2018

NO BERKAS LAMPIRAN LENGKAP TIDAK LENGKAP

1. Berita acara serah terima klaim
2. Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak
3. Surat pengajuan berkas klaim
4. Checklist klaim Rumah Sakit
5. Surat pernyataan pemeriksaan klaim
oleh tim pencegahan kecurangan
(Fraud) Rumah sakit.

Diterima oleh, Diajukan Oleh,

Tanggal : Tanggal :

(…………………………….) (……………………………………)
 KOMITMEN RUMAH SAKIT VEDIKA

Dalam rangka perjanjian kerjasama dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tigaraksa maka

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………..

Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Rumah Sakit yang melaksanakan program vedika.

Demikian komite ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang , 17 April 2018

Yang membuat pernyataan

Direktur Rumah Sakit Suci Paramita

(………………………………………………………….)