Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPTTK

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Kota Surabaya

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Pemohon :
a. Nama Pemohon : …………………………………………………………………
b. Alamat KTP : …………………………………………………………………
c. Alamat Domisili : …………………………………………………………………
d. Nomor Telepon : …………………………………………………………………
e. Nomor KTAN atau : …………………………………………………………………
(From KTAN Sementara yang telah di verifikasi)

f. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

g. Nomor Ijazah : …………………………………………………………………
h. Tahun Lulus : …………………………………………………………………
i. Nomor STRTTK : …………………………………………………………………
j. Nomor SIPTTK : …………………………………………………………………
2. Nama Sarana Kesehatan (*Sarana 1 / *Sarana 2) : *Coret yang tidak perlu

a. Nama Sarana : …………………………………………………………………

b. Alamat Sarana : …………………………………………………………………
c. No. Telepon : …………………………………………………………………
d. Kecamatan : …………………………………………………………………
e. Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh rekomendasi SIPTTK.

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan rekomendasi SIPTTK tertulis ditujukan kepada Ketua PAFI Cabang Kota
Surabaya
2. Ijazah terakhir (sesuai yang tercantum di STRTTK)
3. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED)
4. SIPTTK Lama atau FC Surat Keterangan Pencabutan SIPTTK atau Surat pernyataan
bermaterai belum pernah mengurus SIPTTK bermaterai dan di tanda tangani pemohon (Bagi
yang belum pernah mengurus SIPTTK) KTP
5. KTAN atau KTAN Sementara yang telah terverifikasi oleh PJ KTAN (Untuk yang belum
mempunyai KTAN / ED) yang telah di stempel dan tanda tangan pengurus PAFI
6. Sertifikat Kompetesi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku
7. Ijin Sarana (Surat Ijin Apotek, Surat Ijin Operasinal Kilik/Rumah Sakit) atau Surat
Permohonan Sarana Baru dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Untuk Sarana Baru)
8. IMB atau Surat Pernyataan bermaterai bahwa alamat yang sesuai IMB Surat Keterangan
Kerja dilengkapi Hari, Jam (Sebutkan Shift bila bekerja lebih dari 1 Shift) dan Libur dalam 1
minggu
9. Pas Photo Formal ukuran 3 x 4 (2 lembar) latar belakang merah menggunakan seragam PAFI
10.Akta Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Sarana / Pemilik Modal (Bila bukan
modal sendiri) untuk TTK yang bekerja sebagai Penanggung Jawab 
11.Perjanjian Kerjasama bermaterai antara Pemohon dan Pemilik sarana, bila bekerja di sarana
Apotek/Klinik/Rumah Sakit dengan mencantumkan persyaratan yang perlu diatur dalam
perjanjian tersebut, contoh Gaji, Masa kerja, Jam kerja, Berhenti kerja, Bekerja di sarana lain,
dll)
12.SK Pengangkatan bagi Aparatur Sipil Negara (ASN)
13.Surat Keterangan mutasi dari PD/PC PAFI asal, bilamana yang bersangkutan berpindah
provinsi atau Kab/Kota
14.Surat pernyataan akan melaksanakan kode etik profesi, peraturan organisasi dan perundang-
undangan yang berlaku
15.Surat Pernyataan bermaterai Tidak sedang menempuh pendidikan Profesi Apoteker bagi
lulusan Sarjana Farmasi (S1 Farmasi)
16.Surat Rekomendasi atau Surat Pernyataan kemampuan dari Apoteker yang memiliki STRA
dan SIPA sebagai atasan langsung yang menyatakan bahwa TTK Analis Farmasi tersebut
memiliki kemampuan untuk melakukan praktik di fasilitas pelayanan kefarmasian untuk Analis
Farmasi Makanan dan Minuman (Anafarma)
17.Apabila Pindah Sarana melampirkan Surat Keterangan Pencabutan sarana ke-1 atau Daftar
Tenaga Teknis Kefarmasian yang memiliki SIPTTK di sarana ke-1 (mencantumkan nomor
SIPTTK dan masa berlakunya) dan ditanda tangani oleh Apoteker Sarana ke-1
18.Surat Tidak Keberatan dari Sarana 1 (untuk permohonan Sarana ke-2, ke-3) menggunakan
kertas KOP Sarana Kesehatan dan ditandatangani oleh Pemilik / Direktur (Apotek / Industri /
Toko Obat) atau Kepegawaian / HRD (untuk Klinik / Rumah Sakit) dan atau mengetahui
Apoteker Penangung Jawab / Ka. Instalasi Farmasi (bermaterai 6000)
19.Surat pernyataan tidak sebagai penanggung jawab di sarana lain (Khusus TTK Penanggung
Jawab)
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Ibu kami sampaikan terima kasih.
Surabaya,……………………….
PEMOHON

Materai
6000

(Nama Pemohon)