Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di-
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..
Nomor STROT : …………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi
Terapis (SIPOT) pada ………………………………. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan
atau tempat praktik dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari DPMPTSP
melalui OSS RBA terbit (bagi sarana izin baru) diatas materai 10.000 atau izin sarana
yang dikeluarkan oleh DPMPTSP
2. Foto Copy Ijazah
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi STROT
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik (Asli)
6. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik atau surat pernyataan
tempat praktik pelayanan secara mandiri (Asli)
7. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah
8. Rekomendasi dari IOTI
9. Foto kopi SIPOT pertama/kedua (untuk SIP yang sudah dimiliki).
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…………………….. 20……..
Yang memohon,

(………………………….)
 PERSYARATAN PERIZINAN

SURAT IZIN PRKATIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT)

1. Fotokopi ijazah;
2. Fotokopi STROT;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan secara mandiri;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari IOTI;
7. Foto kopi SIPOT pertama/kedua (untuk permohonan SIPOT yang kedua/ketiga)
 SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT)
Nomor :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2013

tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, yang
bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu memberikan izin praktik kepada :

IMAS

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………

Alamat : …………………………………………
Nomor STROT : …………………………………………

Untuk menjalankan praktik sebagai Okupasi Terapis di …………… (tempat dan

alamat lengkap tempat praktik).
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) ini berlaku sampai dengan
tanggal……….

Pas Foto (4x6) Dikeluarkan di : …………

Pada tanggal : …………..

KEPALA DINAS………….

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang;
2. Ketua Ikatan Okupasi Terapis Indonesia cabang Kabupaten Tangerang;
3. Pertinggal