Perihal : Permohonan Surat Ijin Oraktik (SIP)

Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bekasi
di
BEKASI

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : .
Alamat : .
.
Tempat, tanggal lahir : .
Jenis Kelamin : .
Tahun Lulusan : .
Nomor STR : .
Nomor Rekomendasi OP : .

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk di .
Dengan Alamat : .
.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
b. Fotokopi Ijasah terlegalisasi asli;
c. Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat pratiknya;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Fotokopi SK terakhir sebagai tenaga kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau ada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (bagi PNS/TNI/POLRI).

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, .

Materai 6000

(.)
 HASIL VERIFIKASI BERKAS SURAT IZIN PRAKTIK TENAKES

NO URAIAN ADA TIDAK TIDAK KETERANGAN

ADA PERLU
1. Surat Permohonan
2. FC. Kartu Tanda Penduduk
3. FC. STR Legalisasi
4. FC. Ijasah Profesi
terlegalisasi asli
5. Pas Foto Berwarna (4x6) 3
lembar
7. Surat Izin Atasan bagi
PNS/TNI/POLRI
8. Surat Pernyataan bukan
PNS/TNI/POLRI
9. Rekomendasi Organisasi
Profesi
10. Surat Persetujuan
berpraktik pada Saryankes