Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi membuat SIPTTK

Kepada Yth,

Pengurus Cabang PAFI Kota Banjarbaru

Di-
Banjarbaru

Berdasarkan Permenkes RI No.31 tahun 2016, dengan ini saya mengajukan permohonan pembuatan
Surat Rekomendasi PAFI untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
dengan data sebagai berikut :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat Rumah :

(Bila tidak ada KTP harus ada Surat Keterangan dari Instansi yang berwenang )

Lulusan (Nama Sekolah) :

Tahun Lulus :

Nomor STRTTK :

Sarana Tempat TTK bertugas : ( diisi lengkap )

1. Nama Sarana :
Alamat :
2. Nama Sarana :
Alamat :
3. Anama Sarana :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy KTA PAFI
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5. Fotocopy STRTTK
6. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 1 lembar
7. Surat Pernyataan mematuhi Perundang undangan dan Etika Kefarmasian
8. Surat Keterangan Pimpinan / Pemilik Sarana
9. Surat Keterangan Apoteker ( Untuk sarana Apotek )
10. Surat Pernyataan Tidak memiliki lebih dari 3 (tiga) tempat sarana kerja
11. Surat Pernyataan Kesediaan Melapor Ke Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Banjarbaru, ............................. 2020

Pemohon,

......................................