SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

DAN MELAKSANAKAN ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Tahun Lulusan :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian.

2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian surat pernyyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

Saya yang membuat pernyataan,

( …………………………………………….. )