SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI

(INFORMED CONSENT)

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa, saya :
Telah mendapat penjelasan tentang pemeriksaan dan tindakan fisioterapi (manual maupun
peralatan) yang mencakup alasan pemeriksaan dan pemilihan alat/manual, keuntungan-
keuntungan dan efek sampingnya, dan saya telah mengerti seluruhnya. Maka saya menyatakan
persetujuan untuk mengikuti semua pemeriksaan dan tindakan fisioterapi dan hal-hal yang
menyangkut tindakan fisioterapi yang dilakukan.
Terhadap : Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / ......................
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hp :
Nama Ayah Kandung :
Nama Ibu Kandung :
Dengan memahami/mengerti segala resiko yang mungkin saja terjadi baik cacat ataupun
kematian pada pasien, diluar kemampuan fisioterapis sebagai manusia biasa dan dalam batas
kode etik fisioterapis, saya berjanji tidak akan menuntut pihak manapun. Demikian surat
pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, ..................................

Fisioterapis Mengetahui Saya yang menyatakan

Pasien/Keluarga Pasien

........................................ ........................................