PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Bukti diri/KTP : Bukti diri/KTP :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan medik berupa: Untuk dilakukan Tindakan medik berupa:

Terhadap diri saya sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu saya dengan Terhadap diri saya sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu saya dengan
Nama : Nama :
Umur/ jenis Kelamin : Umur/ jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya Tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat Yang tujuan, sifat dan perlunya Tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya. saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan Demikian persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan

…………………………, …………………………,
……………………………. …………………………….

Yang Menyatakan Yang memberikan Tindakan Yang Menyatakan Yang memberikan Tindakan

………………………………………………. …………………………………………………… ………………………………………………. ……………………………………………………