POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL

Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tempat Tanggal Lahir: Tempat Tanggal Lahir:
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
: :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan
medis berupa : medis berupa :

…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang berikan. penjelasan yang berikan.

Banjarmasin, Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi