Saya yang bertanda tangan dibawah ini, yang bertidak sebagai Pasien / Orang Tua / Suami / Istri Saya yang bertanda tangan dibawah ini, yang bertidak sebagai Pasien / Orang Tua / Suami / Istri
/ Anak / Wali dari : / Anak / Wali dari :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
No. Telp / HP : No. Telp / HP :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis laboratorium,
berupa : Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis laboratorium,
1. Pengambilandarah vena
berupa Pengambilan darah vena / Pengambilan darah kapiler / Pengambilan sampel
2. Pengambilandarahkapiler
usap (swab) nasofaring / Pengambilan sampel usap (swab ) orofaring.
3. Pengambilansampelusap (swab) nasofaring
4. Pengambilansampelusap (swab )orofaring
Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan
Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis tersebut dan kemungkinan risiko yang akan terjadi pasca tindakan tersebut sesuai
tindakan medis tersebut dan kemungkinan risiko yang akan terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh petugas laboratorium.
dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh petugas laboratorium.
Ciruas, . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Ciruas, . . . . . . . . . . . . . . . 2021 PetugasPelaksana Yang MembuatPernyataan
PetugasPelaksana Yang MembuatPernyataan
(........................) (........................)
(........................) (........................)