PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANCAK UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jl.Jend ral Sudirman No. 01 Bancak Telp. 08112712758 Jl.Je ndral Sudirman No. 01 Bancak Telp. 08112712758

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 412 /….../…../……. Nomor : 412 /….../…../……..

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bancak Kabupaten Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bancak Kabupaten
Semarang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa . Semarang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa .
Nama : Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir : Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Menurut pemeriksaan yang telah kami lakukan pada hari ini , mengingat sumpah dan
Menurut pemeriksaan yang telah kami lakukan pada hari ini , mengingat sumpah dan jabatan , maka orang tersebut telah di nyatakan :
jabatan , maka orang tersebut telah di nyatakan :
 Sehat,Surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk melengkapi persyaratan.
 Sehat,Surat keterangan ini dapat di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Dan berlaku tiga bulan kedepan mulai surat ini di terbitkan.

Dan berlaku tiga bulan kedepan mulai surat ini di terbitkan.
Keterangan :
Keterangan : Tinggi Badan : Cm
Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg
Berat Badan : Kg Tekanan Darah : mmHg
Tekanan Darah : mmHg Golongan Darah : A / B / AB / O
Golongan Darah : A / B / AB / O Penglihatan : Normal
Penglihatan : Normal Pendengaran : Normal
Pendengaran : Normal Buta warna : Positif / negative.
Buta warna : Positif / negative.
Bancak, Bancak,
Dokter UPTD Puskesmas Bancak
Dokter UPTD Puskesmas Bancak

…………………………………………………
…………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jl.Jend ral Sudirman No. 01 Bancak Telp. 08112712758 Jl.Jend ral Sudirman No. 01 Bancak Telp. 08112712758

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor : 412 /….../…../2015 Nomor : 412 /….../…../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Bancak Kabupaten Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Bancak Kabupaten
Semarang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Semarang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama isteri : Nama isteri :

Nama Suami : Nama Suami :
Alamat : RT …………………… RW …………….. Alamat : RT …………………… RW ……………..
Desa : Desa :
Kec. : Kec. :
Kab.Semarang Kab.Semarang
Agama : Agama :

Telah kami lakukan Imunisasi TT 1 Tgl : Telah kami lakukan Imunisasi TT 1 Tgl :
TT 2 Tgl : TT 2 Tgl :
TT 3 Tgl : TT 3 Tgl :

Bancak,………………………20…. Bancak,………………………20….
Bidan UPTD Puskesmas Bancak Bidan UPTD Puskesmas Bancak

………………………………………… …………………………………………