FORM RUJUKAN POSBINDU PTM FORM RUJUKAN POSBINDU PTM

No. / / No. / /

POSBINDU : POSBINDU :
RT : RW : DESA/KEL : RT : RW : DESA/KEL :
KECAMATAN PANGKALANBARU KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN PANGKALANBARU KABUPATEN BANGKA TENGAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Yth Yth
Petugas Pengelola Program PPTM Petugas Pengelola Program PPTM
UPTD. Puskesmas Pangkalanbaru UPTD. Puskesmas Pangkalanbaru
Di Tempat Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan : Bersama ini kami sampaikan :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :

Dengan Dengan
Masalah kesehatan :…………………………………………………………………………………….………….. Masalah kesehatan :…………………………………………………………………………………….…………..
Penanganan yang sudah dilakukan…………………………………………………………………………… Penanganan yang sudah dilakukan……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat di sampaikan ke kami ke
kami. Terima Kasih kami. Terima Kasih

………………………………………………/……..../2019 ………………………………………………/……..../2019
Yang merujuk, Yang merujuk,

Kader Posbindu Kader Posbindu