FORMULIR RUJUKAN POSBINDU PTM

No........./........../..........

Posbindu :

Alamat : Kp. RT RW Desa Kec. Ibun Kab. Bandung

Provinsi Jawa Barat

Yth.

Petugas Pengelola Program P2PTM

Puskesmas Sudi

Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan masalah kesehatan :

Penanganan yang sudah dilakukan :

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Demikian disampaikan dan mohon hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami. Terima

kasih.

....................................../............./20....

Yang merujuk,

Kader Posbindu