Anda di halaman 1dari 1

KAWASAN TANPA ROKOK

DAFTAR TILIK
No. Kode : /DT/………/PKM-TAA/…./2019
Tgl Terbit :
Tgl.Mulai :
Berlaku
No. Revisi :
Halaman : 1/1

UPT Puskesmas Tanjung Herlina, SKM, M.Kes


Api-Api ……………………………. NIP.197307011993012002

Unit : UKM (UKK)


Auditor :.........................................................
Tanggal Pelaksanaan : Februari 2019

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1. Apakah petugas melapor kepada pihak sekolah ?
Apakah petugas melakukan observasi kawasan tanpa rokok
2
dengan form checklist ?
Apakah petugas melakukan wawancara tambahan kepada
3
pihak sekolah dengan menggunakan form checklist ?
4 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan ?
Jumlah

Compliance Rate :..........%

Muara Sungsang,
Auditor

..........................................
Nip.

Anda mungkin juga menyukai