STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

IDENTITAS
Nama : .....An. M......................................... L/P Tanggal : 29/11/2022
Umur/ tanggal lahir : .. 15 tahun................................................... No. RM : 291122
Alamat : .. Pinrang......................................
Pekerjaan : .... Pelajar....................................
Pendidikan : .... SMP......................................
Status Pernikahan : ............ Belum menikah.................................. Jumlah anak : ... ----...... orang
No. telp/ HP : .....082189688512.........................

Topik Uraian
I. Identifikasi awal TANYAKAN
 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok 13 tahun BB : .... 53.......kg TB : .... 167....... cm,
b. Alasan mulai merokok Ingin coba-coba IMT : .. Normal
c. Lama merokok (tahun) 2 tahun TD: ... 110/70...mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun 3 batang/hari
e. Adakah anggota keluarga yang Ada Skor Fagerstorm : .0(ketergantungan
merokok rendah)..
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) Ketergantungan rendah
g. Kadar CO udara ekspirasi Lakukan pemeriksaan Kadar CO udara ekspirasi:
h. Mengukur arus puncak ekspirasi Lakukan pengukuran .................................ppm
dengan Peak Flowmeter. Nilai APE : ............. ml
Tes Nikotinin urin: + /-
II. Riwayat berhenti merokok sebelumnya TANYAKAN
a. Jumlah usaha berhenti Belum ada riwayat
b. Kapan usaha terakhir berhenti merokok
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Metode berhenti yg digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok kembali
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan a. Tahap Kontemplasi Sedang memutuskan/ kebulatan niat/
(lingkari jawaban) persiapan/ aksi/ pemeliharaan
b. Tingkat motivasi b. 8 (masih merokok,
(0 = tidak termotivasi; 10 = sangat mapi mau berubah)
termotivasi)
c. Alasan ingin berhenti c. Sadar akan bahaya
merokok
IV. Intervensi TOLONG DAN NASEHATI
Tanggal berhenti merokok 5 desember 2022 □ Seketika (cold turkey)
Metode berhenti Metode pengurangan □ Bertahap
□ Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan :
□ Konseling - Dampak buruk merokok
□ Farmakologi/obat - Manfaat berhenti merokok
□ Lain-lain - Tantangan yang akan dihadapi
Tingkatkan motivasi
V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT
- Nilai keberhasilan 8 November 2022 Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect 15 November 2022 Ada/Tidak dukungan keluarga
Cara atasi withdrawal effect : rujuk ke
pelayanan kesehatan lanjutan

Klien : .An. M ..................... Tanda tangan : ......................

Konselor : .Nn.F............................... Tanda tangan : ......................

Nama Anggota Kelompok 2

1. Amra Rahman, S.Kep, Ns

2. Sri Wanty, Skm, M.Kes

3. Sutriani, S. Kep, Ners

4. Nur Afni

5. Hastina

6. Musdalifah, SKM