PENUGASAN 1

KONSELING
UBM TUGAS
KELOMPOK 9
KEDIRI
1. Artie Puspita, S.Kep.Ns
2. Candra wiranata,Amd.kep
Soal 2
 Lampiran 1
 
 STATUS BERHENTI MEROKOK
 IDENTITAS
 
 Nama :Tn.L L/P
 Tanggal : 16 Agustus 2022...................................................
 Umur/tanggal lahir : 28 tahun…..................................................
 No. RM : 30160822................................................
 Nama Sekolah : tidak ..................................................
 Kelas : tidak................................................
 Alamat Rumah : kediri..................................................
 No. telp/ HP : 080000000........................................
 Topik Uraian
I. Identitas à status merokok,   TANYAKAN
profil perokok    
a. Usia mulai merokok 14 TAHUN 20 batang/hari/selama
b. Alasan mulai merokok Diajak teman 14 tahun
c. Lama merokok (tahun) 14 tahun  
d. Jumlah 20 batang BB : 75 kg TB170 cm
rokok/hari/tahun IMT : TD130/90
Tidak ada mmHg
e. Adakah anggota
  Skor Fagerstorm : 5......
keluarga yang merokok
f. Tingkat adiksi Kadar CO 6 ppm
(fagerstroom) Skor 5 Nilai APE 600 ml
g. Kadar CO udara Tes Nikotin Urin : + / -
ekspirasi 6ppm (**)
h. Mengukur arus  
puncak ekspirasi 600
dengan Peak
Flowmeter.
 Topik Uraian
II. Riwayat berhenti   TANYAKAN
merokok sebelumnya    
a. Jumlah usaha 2x 2x
berhenti kali 4 minggu
b. Kapan usaha 4 minggu terakhir
terakhir 4 hari Berhenti
c. Jumlah hari bebas langsung/
rokok Cara pengurangan bertahap
d. Cara berhenti yang    
digunakan
e. Masalah yang Stress, sering marah,
dihadapi
f. Alasan mulai emosi kepada pasangan
merokok kembali
 Topik Uraian
III. Tingkat Perilaku   TELAAH
a. Tingkat kesiapan aksi Sedangmem
(lingkari jawaban)   utuskan/
 
b. Tingkat motivasi   kebulatan
(0=tidak 5 niat/
termotivasi;   persiapan/
10=sangat   aksi/
termotivasi) Motivasi dari pasangan pemeliharaa
c. Alasan ingin n
Berhenti  
Tingkat
Motivasi:
0-1-2-3-4-5
—6-7-8-9-10
 IV.Intervensi Tanggal berhenti   TOLONG DAN NASEHATI
merokok □ Langsung berhenti
□ Bertahap mengurangi jumlah
Metode berhenti Pilihan □ Penundaan jam merokok
Sampaikan :
terapi :  Dampak buruk merokok
□ Konseling  Manfaat berhenti merokok
 Tantangan yang akan dihadapi

V. Pertemuan berikutnya   TINDAK LANJUT

  □ Berhasil Berhenti Merokok
Nilai keberhasilan □ Kembali Merokok
□ Dikirim Ke Puskesmas

 
Peserta : Tn. L Tanda tangan : ................
 

Konselor : perawat A Tanda tangan : ................
 
 Peserta : Tn. L Tanda tangan : ................
 

Konselor : perawat A Tanda tangan : ................
KUISIONER ADIKSI NIKOTIN FAGERSTROM
KUESIONER SKALA MOTIVASI
No Pernyataan Catatan

1 Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur hidup saya TIDAK

2 Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok. Saya TIDAK PUNYA TIDAK
rencana untuk berhenti.
3 Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK PUNYA YA
rencana.
4 TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana. TIDAK

5 Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana. TIDAK

6 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan kedepan. YA

7 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 30 hari kedepan. TIDAK

8 Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk berhenti merokok. YA

9 Saya sudah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok kembali, saya butuh TIDAK
lingkungan tanpa asap rokok.
10 Saya sudah berhenti merokok TIDAK