Nomor : SOP/C.

LK/328/ 2019
Revisi ke : 01
Berlaku Tgl : 18 Maret 2019

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

ALUR RUJUKAN INTERNAL TUBERKULOSIS

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD PuskesmasPagu

dr. Adrean Adhi N drg. Dewi Kasanah M

NIP. 19841224 201001 1 013 NIP. 19800305 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGU
Jl. Supriyadi No. 98 Ds. Pagu Kec Pagu
Telepon (0354) 545443 Email : puskesmaspagu2012@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64183
 ALUR RUJUKAN INTERNAL
TUBERKULOSIS
No. Dokumen : SOP/C.LK/328/ 2019

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit: 18 Maret 2019

Halaman :1–2

UPTD
( drg. Dewi Kasanah M. )
PUSKESMAS
NIP. 198003052006042014
PAGU

1. Pengertian Alur rujukan internal TB adalah suatu jaringan pelayanan kesehatan

berupa rujukan horizontal yang terjadi antara Unit layanan TB
dengan Unit layanan lain.

2. Tujuan Sebagai acuan kerja dalam menerapkan langkah langkah untuk

melakukan rujukan internal

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pagu

Nomor: SK/C.LK/087/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.

4. Referensi Panduan Penanggulangan Tuberkulosis UPTD Puskesmas Pagu

5. Alat dan 5.1.form rujukan internal

Bahan 5.2 form TB 05

6. Prosedur / 6.1 Pengguna layanan datang ke Layanan TB

Langkah- 6.2 Pemberi layanan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
langkah TTV
6.3 Pemberi layanan TB mengevaluasi hasil pengobatan.
6.4 Pemberi layanan TB menghubungi layanan yang akan
menerima rujukan internal
6.5 Pemberi layanan yang menerima rujukan datang ke layanan TB
(Kecuali unit laboratorium, pengguna layanan yang datang ke
laboratorium).
6.6 Pemberi layanan rujukan melakukan tindakan sesuai rujukan .
6.7 Pemberi layanan TB mendokumentasikan rujukan di Rekam
medis

1
7. Diagram Alir

8. Hal - hal
yang harus -
diperhatikan
9. Unit Terkait 9.1 Layanan TB
9.2 Layanan Pengobatan Umum
9.3 Layanan KIA
9.4 Layanan Laborat
9.5 Layanan Kesling
9.6 Layanan Gizi

10. Dokumen
Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai di
Historis berlakukan
Perubahan 1. Prosedur/ Langkah ke 5: Pemberi 18 Maret 2019
langkah-langkah: layanan yang menerima
Pemberi layanan rujukan datang ke layanan
yang menerima TB (Kecuali unit
rujukan datang ke laboratorium, pengguna
layanan TB layanan yang datang ke
laboratorium)

2
 ALUR RUJUKAN INTERNAL
TUBERKULOSIS
No. Dokumen :
DT/SOP/C.LK/328/ 2019
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit : 18 Maret 2019
Halaman :1 -1
UPTD
( drg. Dewi Kasanah M. )
PUSKESMAS
NIP. 198003052006042014
PAGU

Unit : ......................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah pemberi Pengguna layanan datang ke Layanan TB?

2. Apakah Pemberi layanan melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik TTV?
3. Apakah Pemberi layanan TB mengevaluasi hasil
pengobatan?
4. Apakah Pemberi layanan TB menghubungi layanan yang
akan menerima rujukan internal?
5. Apakah Pemberi layanan yang menerima rujukan datang ke
Unit layanan TB (Kecuali unit laboratorium, pengguna
layanan yang datang ke laboratorium)?
6. Apakah petugas Pemberi layanan rujukan melakukan
tindakan sesuai rujukan?
7. Apakah Pemberi layanan TB mendokumentasikan rujukan
di Rekam medis?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)