RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
440.1/SOP/VII/103/099/2019
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 2
UPTD
PUSKESMAS dr.Yeni Rahmawati
TANON I NIP.197806162006042005

1. 1. Pengertian Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit
pelayanan didalam institusi tersebut.
2. 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melaksanakan
prosedur rujukan internal.

3. 3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanon I

Nomor: 440.1/SK/VII/066/099/2019 Tentang Penyusunan Rencana
Layanan Klinis.
4. 4. Referensi 1. Undang –Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang System Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan.
4. Permenkes No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas

5. Prosedur 1) Petugas memberi penjelasan kepada Pasien dan Keluarga bahwa

pasien perlu dirujuk ke Ruang pemeriksaan lain
2) Petugas mempersiapkan lembar rujukan dan mengisi hasil kajian
para medis pasien.
3) Petugas menulis lengkap data didalam surat rujukan yang meliputi:
Tujuan rujukan, identitas pasien, diagnose, keluhan, atau
permohonan pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut, tanggal dan
paraf petugas.
4) Petugas menyerahkan surat rujukan pada unit yang dituju.

1
6.Diagram alir
Memberikan penjelasan
pada pasien/keluarga

Mempersiapkan lembar rujukan

menulis lengkap data didalam

surat rujukan

menyerahkan surat
rujukan pada unit yang
dituju

6. Unit terkait Ruangan Pemeriksaan umum,Ruangan kesehatan Ibu dan

KB,Ruangan anak,Ruangan kesehatan gigi dan mulut,UGD

7. Rekaman historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

1 Prosedur Isi Prosedur dan urutan 12 Maret 2019

prosedur

2 Referensi Penambahan Referensi 12 Maret 2019

2
 RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
440.1/SOP/VII/103/099/2019
DAFTAR
No. Revisi :0
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD
PUSKESMAS dr.Yeni Rahmawati
TANON I NIP.197806162006042005

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada Pasien
dan Keluarga bahwa pasien perlu dirujuk ke Ruang
pemeriksaan lain?
2 Apakah Petugas mempersiapkan lembar rujukan dan
mengisi hasil kajian para medis pasien?.
4 Apakah Petugas menulis lengkap data didalam surat
rujukan yang meliputi:
Tujuan rujukan, identitas pasien, diagnose, keluhan,
atau permohonan pemeriksaan / pengobatan lebih
lanjut, tanggal dan paraf petugas.?
5 Apakah petugas menyerahkan surat rujukan pada
pasien atau keluarga pasien?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Tanon………………………
Auditor/Pelaksana

………………………………