Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS TANON I
Jalan Raya Gabugan-Tanon Telp. 08112652590
Email : pustansa1201@gmail.com Kode pos 57277

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL


Nama Pasien : L/P
Tanggal lahir : /Usia:
No. RM :
Unit Pelayanan :
Alamat :

Jam mulai sedasi :


Tanggal :
N Nama Dosis Vital Sign Time
o Obat
Yang RR HR TD 5’ 10 15’ 20’ 25 30’ 35’ 40’ 50 55’ 60’ 1.05 1.10
Diberikan ’ ’ ’

Kesadaran :

Jam Selesai Operasi :

Dokter Perawat
(……………………………….) (……………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS TANON I
Jalan Raya Gabugan-Tanon Telp. 08112652590
Email : pustansa1201@gmail.com Kode pos 57277

LAPORAN OPERASI NAMA UMUR


BEDAH MINOR

RUANG NO.RM

NAMA OPERATOR: NAMA ASISTEN: NAMA ASISTEN 2:

DIAGNOSA PRE OPERASI:

JENIS ANESTESI:

NAMA/ MACAM OPERASI BEDAH MINOR:

TANGGAL OPERASI: JAM OPERASI JAM OPERASI LAMA


MULAI: SELESAI: OPERASI:

LAPORAN OPERASI:
TANDA TANGAN OPERATOR

Anda mungkin juga menyukai