TINDAK LANJUT KONSELING

Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil konseling yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas Wotu dan selanjtnya akan saya lakukan
hal-hal sebagai berikut :

No Rekomendasi / Tindak Lanjut Keterangan

1
2
3
4
5

Catatan Pasien ( Masukan dan saran )

1.

.............., ..................................

Pasien / Keluarga Pasien

(........................................)