UTMPIRAN 4: SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

KEPALIT PUSKESMAS WOTU

SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suharto,SKM.M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas Wotu

Alamat : Jln.Pahlawan Desa Bawalipu Kec.Wotu

Dengan ini menyetujui untuk di lakukan survey akreditasi di puskesmas Wotu pada tanggal

23 Oktober sampai 25 Ol(ober 2017 dan menyatakan bersedia.

1. Tidak meninggalkan puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan surveiakreditasi puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

1608 198911 1 002