LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH

DI UPT PUSKESMAS …………….

BULAN …….

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN

Tanggal
NO. Kode Limbah Jumlah
Masuk Sumber
Jenis Limbah B3 Masuk Sesuai PP 22 Limbah B3 Limbah B3 Limbah B3
Tahun 2021 Masuk (Kg)
t=0

1 2 3 4 5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 0
BAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
DI UPT PUSKESMAS …………….
BULAN …….

PANAN KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA

Sisa Limbah B3
Maksimal
Tanggal yang ada di
Penyimpanan s/d Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Dokumen
tanggal: (t=0 + 90 hr) Keluar B3 (Kg) Penyerahan (No. Manifest Pengiriman) Tempat
Limbah Penyimpanan
atau (t=0 + 365 hari)
(Kg)

7 8
9 10 11 12
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
…………….. , ……………………………..
PENANGGUNG JAWAB,

……………………………………….
Paraf Petugas