Halaman di Permenpan RB

No.
No. 6 Tahun 2022

32 1

34 2

38 3

43 4

48-49 5

48-49 6

55 7

57 8

61 9

63 10

B.1

67 11

68 12

B.2

B.3

71 13

73 14

75 15

B.4

80 16
 82 17

83 18

84 19

86 20

99-103 21

105 22

108 23

111 24

115 25

116 26

118 27
 Daftar Tabel

PERENCANAAN KINERJA (PENETAPAN DAN KLARIFIKASI EKSPEKTASI)

1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF

2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF

A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT

A.1.4 WORKBLOCK

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT)

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)

A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF

A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF

A.1.8 LAMPIRAN SKP

TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA

(PENGEMBANGAN KINERJA MELALUI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN)

PELAKSANAAN

B.1.1 RENCANAAKSI

B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

PEMANTAUAN KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF

B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF

B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF

PEMBINAAN KINERJA

B.1.6 PELAKSANAAN COACHING

B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING

B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI

B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA

EVALUASI KINERJA PEGAWAI

TABEL PREDIKAT KINERJA

C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF

C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF

C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF

D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN

HANYA UNTUK ESELON 2 BUKAN UNTUK JFT
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KE

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns. 1
2 NIP 197510212003122000 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA ,IV/A 3
4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS 4
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5
HASIL KERJA+A12:F41
A. UTAMA
1 Meningkatnya layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah kab/kota . ( Penugasan dari Kepala Dinas K
-Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentasi ibu bersalin yang mendapatlan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layana
-Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar ( Perspektif : Penerima L
-Cakupan pelayanan kesehatan balita sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar ( Perspektif : Penerima Lay
-Persentase penduduk usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentase pemduduk usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layan
-Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar ( Perspektif : Penerima Laya
-Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentase orang dengan terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )
-Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar ( Perspektif : Pene
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

B. TAMBAHAN
2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Selalu belajar dari kesala
- Melakukan perbaikan tiada henti - Selalu tersenyum dalam
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Menjadi role model/panut
efisien kerjanya.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
 3

- Membantu orang lain belajar Menerapkan diskusi atau

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
Memberikan kesempatan
pengembangan kompeten
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi at
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
Mempercepat monitoring
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas kerja.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Mampu mengelola dan m
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mencapai tujuan bersama
- Memberikan kesempatan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama produktif.

Pegawai Yang Dinilai

(NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)
(197510212003122000)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.Hj.ROSMINI PANDIN,MARS
NIP (*opsional) 196909092001122001
PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA Tk.I, IV/b
JABATAN KEPALA DINAS
INSTANSI DINAS KESEHATAN

( Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan )

Perspektif : Penerima Layanan )
r ( Perspektif : Penerima Layanan )
standar ( Perspektif : Penerima Layanan )

ndar ( Perspektif : Penerima Layanan )

Perspektif : Penerima Layanan )
ar ( Perspektif : Penerima Layanan )
Perspektif : Penerima Layanan )
ndar ( Perspektif : Penerima Layanan )
spektif : Penerima Layanan )
spektif : Penerima Layanan )
sesuai standar ( Perspektif : Penerima Layanan )

memberikan penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Selalu belajar dari kesalahan
- Selalu tersenyum dalam setiap pelayanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menjadi role model/panutan dalam menunjang komitmen dan integrasi pegawai dilingkungan
kerjanya.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Menerapkan diskusi atau sharing pengetahuan terhadap peraturan-peraturan yang terbaru.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada setiap pegawai untuk mendapat
pengembangan kompetensi.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja unit
kerja.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif.

Malili, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Hj.ROSMINI PANDIN,MARS)
(196909092001122001)

ja Pegawai.
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KE

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA KADIS 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1 INDIKATOR KINERJA
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan
penugasan) SASARAN STRATEGIS PERJANJIAN
KINERJA

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI. 2.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan
penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1 PERAYAAN HUT LUTIM
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi TERSELENGGARA SESUAI WAKTU
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana YANG DITENTUKAN
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan
penugasan) TERSELENGGARANYA HUT LUTIM

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan MENJADI ROLE MODEL
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
 2
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpin
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar BERBAGI PENGETAHUA
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(KADIS)
(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUANTITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA BAHRI SULI
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)

Target 1.1 TARGET (96%) (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) PILIH SALAH
SATU DARI 4

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Target 1.1 1 LAPORAN (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

MENJADI ROLE MODEL UNTUK YANG LAIN
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

BERBAGI PENGETAHUAN KEPADA YANG LAIN

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

MALILI, 3 JANUARI 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(BAHRI SULI)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

rja Pegawai.
MENU
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

RENCANA HASIL
KERJA

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN
PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

 MENU
DIRI

….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

Outcome kendali rendah

( ) Tahunan
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG
TERLIBAT
WAKTU
PENERIMA MANFAAT
PENYELESAIAN
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
MENU
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA KETUA TIM (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAIFUL, SKM 1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
2 NIP 197911052006041013 2 NIP 197510212003122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I,III/D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA , IV B
4 JABATAN SANITARIAN AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang ditetapkan ( Penugasan dari Kepala Puskesmas) diisi point kegiatan
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Masukkan kegiatan
1. Terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan melalui upaya penyehatan media lingkungan; pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi; pengendalian faktor risiko
lingkungan vektor dan bintang pembawa penyakit; penyelenggaraan kesehatan lingkungan dalam keadaan tertentu; serta manajemen kesehatan lingkungan
2. Terlaksanannya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
B. TAMBAHAN
2 Terlaksananya vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja PKM Burau ( Penugasan Dari Bupati)
Persentase capaian vaksinasi covid 19 diwilayah kerja PKM Burau

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Selalu belajar dari kesalahan
- Melakukan perbaikan tiada henti - Selalu tersenyum dalam setiap pelayanan
2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Menjadi role model/panutan dalam menunjang komitmen dan integrasi pegawai dilingkungan
efisien kerjanya.
 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menerapkan diskusi atau sharing pengetahuan terhadap peraturan-peraturan yang terbaru.
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada setiap pegawai untuk mendapat
- Suka menolong orang lain
pengembangan kompetensi.
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja unit
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
kerja.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
mencapai tujuan bersama
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
produktif.

Burau, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
 (SAIFUL, SKM) (NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)
(197911052006041013) (197510212003122002)
 MENU

point kegiatan di DPA

ukkan kegiatan juknis kesling
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN PENGELOLA KEUANGAN 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Err:509 Terkelolanya SPM sesuai peraturan perundang-undangan.
 2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 2
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
INERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah SPM yang terselesaikan sesuai dengan Target 1.1

waktu yang ditetapkan

Kualitas Kesesuaian target SPM sesuai dengan

perencanaan yang ditetapkan

Waktu Waktu yang digunakan untuk menyelesaikan

SPM sesuai perencanaan yang ditetapkan
 Kuantitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
Kualitas/
Waktu/ Biaya

Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1

Kualitas/
Waktu/ Biaya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KAB.LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
Dibutuhkan tenaga Teknisi dalam pemeliharaan IPAL (Instalasi
1
Pengolahan Air Limbah)
2 Dibutuhkan Laptop untuk mendukung kegiatan
3 Dibutuhkan Anggaran untuk pelatihan kompetensi
4 Dibutuhkan kerjasama lintas program
5 Dibutuhkan Freezer untuk menyimpan sampah sampah medis yang mudah membusuk
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan pelaksanaan kegiatan kesling

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan diprioritaskan untuk mengikuti diklat atau perjalanan dinas

Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka Pengalihan penugasan ke pegawai yang lain, dilakukan pembinaan
2
kinerja.
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KAB. LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAIFUL, SKM 1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
2 NIP 197911052006041013 2 NIP 197510212003122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I,III/D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA , IV B
4 JABATAN SANITARIAN AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU
HASIL KERJA
1 1. Terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan melalui upaya penyehatan Rencana Aksi:
media lingkungan; pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida 1 Penyehatan media lingkungan
dan radiasi; pengendalian faktor risiko lingkungan vektor dan bintang pembawa dicopi dari poin 1
penyakit; penyelenggaraan kesehatan lingkungan dalam keadaan tertentu; serta 2 Pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi
Masukkan kegiatan DPA
manajemen kesehatan lingkungan
3 Pengendalian faktor risiko lingkungan vektor dan binatang pembawa penyakit
4 Penyelenggaraan kesehatan lingkungan pada keadaan tertentu
5 Manajemen dan pengorganisasian
2 2. Terlaksanannya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Rencana Aksi: masukkan kegiatan direkti
1 Inspeksi sanitasi dan pembinaan TTU
2 Inspeksi sanitasi dan pembinaan TPP
3 Inspeksi sanitasi Dasar
4 Monitoring pasca 5 Pilar TBM
5 Pembinaan Pokja Desa Sehat
6 Pemicuan Pilar STBM
7 Tindak lanjut Klinik sanitasi
8 Pendataan 5 Pilar STBM
9 Pengiriman Limbah Medis
 Burau, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
197510212003122002
 MENU

dicopi dari poin 1

Masukkan kegiatan DPA

masukkan kegiatan direktif kalau ada

 MENU
RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KAB. LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAIFUL, SKM 1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
2 NIP 197911052006041013 2 NIP 197510212003122002
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. PENATA TK.I,III/D RUANG PEMBINA , IV B
RUANG
4 JABATAN SANITARIAN AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU
HASIL KERJA
1 1. Terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
melalui upaya penyehatan media lingkungan;
pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, 1 Penyehatan media lingkungan 1 Laporan DUPAK dan Logbook
pestisida dan radiasi; pengendalian faktor risiko
lingkungan vektor dan bintang pembawa penyakit; Pengamanan limbah, sampah, zat kimia
2
penyelenggaraan kesehatan lingkungan dalam keadaan berbahaya, pestisida dan radiasi
tertentu; serta manajemen kesehatan lingkungan Pengendalian faktor risiko lingkungan vektor
3
dan binatang pembawa penyakit
Penyelenggaraan kesehatan lingkungan pada
4
keadaan tertentu

5 Manajemen dan pengorganisasian

2 2. Terlaksanannya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Lingkungan Inspeksi sanitasi dan pembinaan TTU
1 1 Laporan

Inspeksi sanitasi dan pembinaan TPP

2 2

Inspeksi sanitasi Dasar

3 3

Monitoring pasca 5 Pilar TBM

4
 Pembinaan Pokja Desa Sehat
5

Pemicuan Pilar STBM

6

Tindak lanjut Klinik sanitasi

7

Pendataan 5 Pilar STBM

8

Pengiriman Limbah Medis

9

Burau, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)
(197510212003122002)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PEMERINTAH KAB. LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAIFUL, SKM 1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
2 NIP 197911052006041013 2 NIP 197510212003122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I,III/D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA , IV B
4 JABATAN SANITARIAN AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang ditetapkan ( Penugasan dari Kepala
Puskesmas)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

1. Terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan melalui upaya penyehatan media lingkungan; capaian realisasi alasan capaian
pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi; pengendalian faktor
risiko lingkungan vektor dan bintang pembawa penyakit; penyelenggaraan kesehatan lingkungan
dalam keadaan tertentu; serta manajemen kesehatan lingkungan

2 2. Terlaksanannya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 Terlaksananya vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja PKM Burau ( Penugasan Dari Bupati)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
Persentase capaian vaksinasi covid 19 diwilayah kerja PKM Burau
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Pimpinan: dalam beberapa agenda melaukukan jemput bola
dalam memantau proses.
1

Pimpinan: dalam beberapa agenda melaukukan jemput bola

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan dalam memantau proses.
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Pegawai: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
berlebihan ketika melukakan kunjungan ke daerah,terlihat dari
ketika yg bersangkutan melaukuan kunjungan tdk ingin
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien mendapat perlakuan yg terlalu berlebihan sebagai pejabat.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai dibawahnya ( nama) : selalu memberikan kesempatan
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah yang sama untuk seluruh pegawainya mengikuti
pengembangan kompetensi, tidak pernah membeda-bedakan
- Membantu orang lain belajar terlihat dari upaya beliau untuk memastikan semua pegawainya
memenuhi 20 JP pengembangan kompetensi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama) sering mengadakan agenda
bersama untuk pegawai diunit eselon 2 ini, sehingga
merekatkan hubungan antar pegawai dengan pegawai lainnya.
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

Pegawai dibawahnya (nama) memperlakukan seluruh

pegawainay dengan adil dan tidak membeda2kan sehingga
- Suka menolong orang lain antar pegawai tidak ada rasa kecemburuan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinnan (Nurhapiah Hafid) : mengutamakan fedback dari
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas pemberian layanan didinas kesehatan dan selalu
- Bertindak proaktif menindaklanjuti fedback stekholder.
7 Kolaboratif
 7
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai dibawahnya (Hidriyani) selalu mempertimbangkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
masukan dari pegawai dibawahnya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Burau, ( tgl Umpan balik)Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SAIFUL, SKM) (NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)

(197911052006041013) (197510212003122002)

*) pilih salah satu periode

MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Utama 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
2 Rencana Hasil Kerja IKI. 2.1 Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses
Utama 2 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara Ekspektasi Khusus Pimp
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 - Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
5 Loyal
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan
- Menjaga namayang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi,
baik Ekspektasi Khusus Pimp
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Ekspektasi Khusus Pimp
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
PAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

AN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Utama 1 Waktu/ Biaya

2 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1

Utama 2 Waktu/ Biaya

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Tambahan 1 Waktu/ Biaya

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
 - Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Target 1.1

Target 2.1

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

gi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

en
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

hun 1945, setia

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIA
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
TUJUAN: APA YANG INGIN DICAPA
diisi oleh Pegawai
BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(JIKA ADA)

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARAN

diisi oleh Pegawai
PROGRES
TARGET SKP
PENCAPAIAN TARGET H

PELUANG: APA YANG SAYA LAKUK

diisi oleh Pegawai

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAK

rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusu

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / H

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
KSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
PA YANG INGIN DICAPAI?
diisi oleh Pegawai

TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET

MANA SAYA SEKARANG?

diisi oleh Pegawai
MASALAH/
PENYEBAB
HAMBATAN

PA YANG SAYA LAKUKAN?

diisi oleh Pegawai

YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai
PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET
ENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING

PERIODE PENIL
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DEN
diisi oleh Pegawai
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING REN

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
ANAAN MENTORING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
IN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
isi oleh Pegawai

PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING

NAL MENTORING
isi oleh Pegawai

RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI K
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PEN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PEN
SUBJEK KRITERIA

1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami

TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai

3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

4. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya
5.
PENUGASAN KHUSUS bersifat positif

6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui

7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut

TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan
8.
DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU bimbingan kinerja ini

9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini

 MENU
JA

BER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
UMPAN BALIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)
(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5)
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1. ….
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegaw
Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yan
Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai y
dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)
 MENU

RJA

ESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI

ang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak ada Indikator

ipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2 Indikator

ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi

ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi

g dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Perilaku

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNI

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:
 MENU
A

ESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
KAN PADA NILAI DASAR ASN?

KA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

HAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

PADA PEGAWAI LAINNYA?

N PERILAKU KERJA PEGAWAI?

KERJA PEGAWAI ADALAH:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAIFUL, SKM 1 NAMA NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
2 NIP 197911052006041013 2 NIP 197510212003122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I,III/D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA , IV B
4 JABATAN SANITARIAN AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BURAU
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang ditetapkan ( Penugasan dari Kepala
1. Terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan melalui upaya penyehatan media
Puskesmas)
lingkungan; pengamanan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi;
Ukuran keberhasilan/
pengendalian indikator
faktor risiko kinerja vektor
lingkungan individu
dandan Target:
bintang pembawa penyakit; Pimpinan : meskipun realisasi dibawah target namun masih
40% BERDASARKAN HASIL
penyelenggaraan kesehatan lingkungan dalam keadaan tertentu; serta manajemen kesehatan memenuhi ekspektasi mengingat adanya recofushing anggaran
EVALUASI LAPORAN PETUGAS
lingkungan pandemi.
2. Terlaksanannya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Err:509
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 Terlaksananya vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja PKM Burau ( Penugasan Dari Bupati)
 2
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
Persentase capaian vaksinasi covid 19 diwilayah kerja PKM Burau
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: dalam beberapa agenda melaukukan jemput bola
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat dalam memantau proses.

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Pegawai: yang bersangkutan tidak pernah meminta
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai: yang bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas yg
tinggi berlebihan ketika melukaakn kunjungan ke daerah,terlihat dari
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan ketika yg bersangkutan melaukuan kunjungan tdk ingin
efisien mendapat perlakuan yg terlalu berlebihan sebagai pejabat.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai dibawahnya ( Hidriyani) : selalu memberikan
- Membantu orang lain belajar kesempatan yang sama untuk seluruh pegawainya mengikuti
pengembangan kompetensi, tidak pernah membeda-bedakan
terlihat dari upaya beliau untuk memastikan semua pegawainya
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik memenuhi 20 JP pengembangan kompetensi
4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (Hidriyani) sering mengadakan agenda
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya bersama untuk pegawai diunit eselon 2 ini, sehingga
merekatkan hubungan antar pegawai dengan pegawai lainnya.

- Suka menolong orang lain Pegawai dibawahnya (Hidriyani) memperlakukan seluruh

pegawainay dengan adil dan tidak membeda2kan sehingga
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif antar pegawai tidak ada rasa kecemburuan
5 Loyal
 5
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Pimpinan : arahan pimpinan selalu ditindak lanjuti dengan baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dan progresnya selalu dilaporkan tepat waktu.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (Nurhapiah Hafid) : mengutamakan fedback dari
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas pemberian layanan didinas kesehatan dan selalu
- Bertindak proaktif menindaklanjuti fedback stekholder.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Pegawai dibawahnya (Hidriyani) selalu mempertimbangkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
masukan dari pegawai dibawahnya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Burau, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)
(197510212003122002)

*) pilih salah satu periode

MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Utama 1
2 Rencana Hasil Kerja IKI. 2.1 Target 2.1 Bisnis/ Penguatan
(Penerima Internal/
Layanan/ Proses
Utama 2 Anggaran)
Bisnis/ Penguatan Internal/
B. TAMBAHAN
Anggaran)
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1
RATING HASIL KERJA* Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara Ekspektasi Khusus Pimp
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
 4

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
5 Loyal
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan
- Menjaga namayang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi,
baik Ekspektasi Khusus Pimp
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Ekspektasi Khusus Pimp
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
PAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

AN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Utama 1 Waktu/ Biaya

2 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1

Utama 2 Waktu/ Biaya

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Tambahan 1 Waktu/ Biaya

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
 - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Target 1.1

Target 2.1

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

gi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
en

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

hun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KAB. LUWU TIMUR
1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SAIFUL, SKM
NIP : 197911052006041013
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.I,III/D
JABATAN : SANITARIAN AHLI MUDA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS BURAU
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.
NIP : 197510212003122002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA , IV B
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS BURAU
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Burau, 2 Januari 2023 Burau, Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(SAIFUL, SKM) (NURHAPIAH HAFID,S.Kep.Ns.)

(197911052006041013) (197510212003122002)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU