LOG BOOK

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA & BERACUN ( LB3 )

PUSKESMAS WOTU

BULAN :
JENIS LB3 MASUK KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

NO JENIS LB3 TGL JMLH LIMBAH SISA

SUMBER B3 MAK.
MASUK MASUK LB3 B3 MASUK PENYIMPANA TGL JUMLAH TUJUAN BUKTI NO .
N S/D TGL KELUAR LB3 PENYERAHAN DOKUMEN

Wotu , 2021
Mengetahui
Petugas

( ) ( )
FORMULIR NERACA LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAAN : PUSKESMAS WOTU
BIDANG USAHA : Jasa Pelayanan Kesehatan
PERIODE WAKTU : APRIL S/JUNI 2021

CATATAN
I JENIS AWAL LIMBAH Jumlah
( Ton )

TOTAL

Jumlah Perizinan Limbah B3 Yang Dimiliki

II Perlakuan Jenis Limbah Yang Dikelola No. Manifest
( Ton )
Ada Tidak Ada Kadaluarsa
1. Disimpan 179,19 kg Limbah B3 Medis Ada -

2. Diolah -

3. Diserahkan Kepihak Ketiga 108 kg Limbah B3 Medis Ada - -

Total ( Ton )
Residu ( *)
Jumlah Limbah Yang Belum Terkelola ( **)
Tota Jumlah Limbah Yang Tersisa 71,39 kg
Kinerja Pengelolaan Limbah B3 Selama Periode
Skala Waktu Penaatan
Keterangan :
* Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator,bottom ash dari atau flyash
dan pemanfaatan sludge oil diboiler,residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** Jumlah Limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan
Tanggal, Juni 2021
Penanggungjawab

Nafsiah, SKM
Nip.19770807 200604 2 020
FORMULIR NERACA LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAAN : PUSKESMAS WOTU
BIDANG USAHA : Jasa Pelayanan Kesehatan
PERIODE WAKTU : JULI s/d AGUSTUS 2021

CATATAN
I JENIS AWAL LIMBAH Jumlah
( Ton )

TOTAL
II Perlakuan Jumlah Perizinan Limbah B3 Yang Dimiliki
Jenis Limbah Yang Dikelola No. Manifest
( Ton ) Ada Tidak Ada Kadaluarsa
1. Disimpan 236,59 kg Limbah B3 Medis Ada -

2. Diolah -

3. Diserahkan Kepihak Ketiga - - -

Total ( Ton )
Residu ( *)
Jumlah Limbah Yang Belum Terkelola ( **)
Tota Jumlah Limbah Yang Tersisa 236,59 kg

Kinerja Pengelolaan Limbah B3 Selama Periode

Skala Waktu Penaatan
Keterangan :
* Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator,bottom ash dari atau flyash
dan pemanfaatan sludge oil diboiler,residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** Jumlah Limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan
Tanggal, September 2021
Penanggungjawab

Nafsiah, SKM
Nip.19770807 200604 2 020