CATATAN :
JUMLAH
I JENIS AWAL LIMBAH
(TON/KG)
1. DISIMPAN
2. DIMANFAATKAN
3. DIOLAH
4. DITIMBUN
6. EKSPOR
7. PERLAKUAN LAINNYA
TOTAL
RESIDU *
JUMLAH LIMBAH YANG BELUM
23.75 Limbah medis Ada
TERKELOLA **
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
BULAN : JANUARI
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
Maksimal
Sisa Limbah
Penyimpanan Bukti
Jenis Jumlah (ton Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Tanggal Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Tanggal Nomor
Limbah B3 atau kg) atau kg) Penyerahan di TPS (ton
(t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
limbah medis Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
1 1/1/2018 0.3 1/1/2018
tajam R.Perawatan
BULAN : JANUARI
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
Maksimal
Sisa Limbah
Penyimpanan Bukti
Jenis Jumlah (ton Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Tanggal Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Tanggal Nomor
Limbah B3 atau kg) atau kg) Penyerahan di TPS (ton
(t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
1 1/1/2018 8 1/1/2018
infeksius R.Perawatan
BULAN : FEBRUARI
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
Maksimal
Sisa Limbah
Penyimpanan Bukti
Jenis Jumlah (ton Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Tanggal Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Tanggal Nomor
Limbah B3 atau kg) atau kg) Penyerahan di TPS (ton
(t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
BULAN : FEBRUARI
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
Maksimal
Sisa Limbah
Jenis Penyimpanan Bukti
Jumlah (ton Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Limbah Tanggal Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Tanggal Nomor
atau kg) atau kg) Penyerahan di TPS (ton
B3 (t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
1 1/2/2018 9 1/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
2 2/2/2018 8.9 2/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
3 3/2/2018 9 3/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
4 4/2/2018 8.8 4/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
5 5/2/2018 8.7 5/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
6 6/2/2018 9 6/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
7 7/2/2018 9.1 7/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
8 8/2/2018 8.9 8/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
9 9/2/2018 8.9 9/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
10 10/2/2018 8.7 10/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
11 11/2/2018 9.4 11/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
12 12/2/2018 9.1 12/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
13 13/2/2018 9 13/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
14 14/2/2018 9.3 14/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
15 15/2/2018 8.7 15/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
16 16/2/2018 9 16/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
17 17/2/2018 8.9 17/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
18 18/2/2018 9.4 18/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
19 19/2/2018 9.2 19/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
20 20/2/2018 8.7 20/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
21 21/2/2018 9.5 21/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
22 22/2/2018 9.1 22/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
23 23/2/2018 8.8 23/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab, PT. Wastec
24 24/2/2018 8.9 24/2/2018 248.8 International 131986
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
25 25/2/2018 8.7 25/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
26 26/2/2018 9 26/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
27 27/2/2018 8.9 27/2/2018
infeksius R.Perawatan
limbah Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
28 28/2/2018 9 28/2/2018
infeksius R.Perawatan
Jumlah 251.6 2.8 Jumlah
BULAN : MARET
Maksimal
Sisa Limbah
Jumlah Penyimpanan Bukti
Jenis Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Tanggal Sumber Limbah B3 (ton atau s/d tanggal: Tanggal Nomor
Limbah B3 atau kg) Penyerahan di TPS (ton
kg) (t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
limbah medis Poli, R. Bedah, IGD, Lab,
1 1/3/2018 1.5 1/3/2018
tajam R.Perawatan
BULAN : MARET
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
Maksimal
Sisa Limbah
Penyimpanan Bukti
Jenis Jumlah (ton Jumlah (ton Tujuan B3 yang ada
No. Tanggal Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Tanggal Nomor
Limbah B3 atau kg) atau kg) Penyerahan di TPS (ton
(t=0 + 90 hr, Dokumen
atau kg)
180 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)