LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. Nama Instansi : UPTD PUSKESMAS KEDATON

2. Periode Waktu :

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No Kode Limbah Jenis Limbah Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa Limbah
B3 Masuk Masuk Limbah B3 Limbah B3 Penyimpanan Keluar Limbah B3 Penyerahan Dokumen B3 yang Ada
Limbah B3 Masuk Limbah di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K) (L)
1.
2.
3.

Kedaton, Februari 2021

Mengetahui, Sanitarian/Petugas Kesling
Kepala UPTD Puskesmas Kedaton

Yeni Fitri Ningsih, SKM

NIP. 19640109 200903 2 003
 Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 02 Tahun 2008
Tanggal : 4 Februari 2008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Kedaton

2. Periode Waktu :

3. Jenis Limbah Awal Jumlah (kg) Catatan :

Limbah Medis kg

Total A (+) kg
4. Perlakuan Jumlah (kg) Jumlah Limbah Perizinan / Notifikasi Limbah B3
yang Dikelola
Ya Tidak Kadaluarsa
1. Disimpan 0
2. Dimanfaatkan 0
3. Diolah 0
4. Ditimbun 0
5. Diserahkan ke pihak kg
ketiga/pengolah lainnya
6. Ekspor 0
7. Perlakuan Lainnya 0
5. Total B (-) kg
6. Residu *limbah yang belum C (+) kg
Jumlah
7. terkelola ** D (+) kg
8. Total Jumlah limbah yang tersisa (C+D) kg

9. Kinerja pengelolaan limbah B3 {[A-(C+D)]/A}x 100% = ( kg- kg) / x 100% = 100%

Selama Periode Skala Waktu
Penataan

Keterangan :
*
RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan fly
ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas
dan lain-lain yang belum dikelola.
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui, Kedaton, Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mendingin Sanitarian/Petugas Kesling

Yeni Fitri Ningsih, SKM

NIP. 19640109 200903 2 003