PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jalan. Muin Sandewang No. 20 B ; Telp (0471) 25329 Palopo

Palopo, 26 Januari 2021

Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2021 Kepada Yth,

Lampiran : 5 Lampiran Kepala Dinas Badan Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Peninjauan Kelayakan Di-
TPS B3 Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi kelengkapan berkas pengajuan Izin Tempat Penyimpanan

Sementara Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS B3) Puskesmas Wara, maka dengan ini

kami memohon kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Palopo untuk melakukan

peninjauan kelayakan TPS B3 di Puskesmas Wara sehingga dapat diterbitkannya Surat

Rekomendasi Izin TPS B3.

Sebagai dasar penimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Laporan Neraca Limbah B3 ( Triwulan I s/d IV 2020)

2. Foto TPS B3 Puskesmas Wara

Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Terima kasih.

Kepala Puskesmas Wara Kota Palopo

TENRIGAU NURSIM, SKM

Nip. 19751017 200604 2 007
Lampiran 1

NERACA LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS WARA
TRIWULAN I (JANUARI – MARET 2020)

I Jenis Awal Jumlah CATATAN :

Limbah (Kg) Sisa Limbah Medis Padat dan Tajam yang
Limbah Medis 141 masih tersimpan pada akhir tahun 2019
Padat dan Tajam sebanyak 45 Kg
Limbah Cair -

TOTAL 186
I Perlakukan Jumlah Jenis Perizinan /Notifikasi Limbah B3
I (Kg) Limbah
yang Ada Tidak Ada Kadaluarsa
dikelola
Disimpan 186
Dimanfaatkan
Diolah
Ditimbun
Diserahkan ke
Pihak Ke 3
Di Ekspor
Perlakuan Lainnya
TOTAL 186
Residu
Jumlah Limbah
yang belum
terkelola
Total Jumlah 186
Limbah Yang
Tersisa
�
Lampiran 2

NERACA LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS WARA
TRIWULAN II (APRIL - JUNI 2020)

I Jenis Awal Jumlah CATATAN :

Limbah (Kg) Limbah Medis Padat dan Tajam yang masih
Limbah Medis 85 tersimpan pada Per Maret 2020 adalah
Padat dan Tajam sebanyak 186 Kg.
Limbah Cair -

TOTAL 271
I Perlakukan Jumlah Jenis Perizinan /Notifikasi Limbah B3
I (Kg) Limbah
yang Ada Tidak Ada Kadaluarsa
dikelola
Disimpan 271
Dimanfaatkan
Diolah
Ditimbun
Diserahkan ke 174 
Pihak Ke 3
Di Ekspor
Perlakuan Lainnya
TOTAL 97
Residu
Jumlah Limbah
yang belum
terkelola
Total Jumlah 97
Limbah Yang
Tersisa
Lampiran 3

NERACA LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS WARA
TRIWULAN III (JULI - SEPTEMBER 2020)

I Jenis Awal Jumlah CATATAN :

Limbah (Kg) Limbah Medis Padat dan Tajam yang masih
Limbah Medis 216,2 tersimpan pada Per Maret 2020 adalah
Padat dan Tajam sebanyak 97 Kg.
Limbah Cair -

TOTAL 313,2
I Perlakukan Jumlah Jenis Perizinan /Notifikasi Limbah B3
I (Kg) Limbah
yang Ada Tidak Ada Kadaluarsa
dikelola
Disimpan 313,2
Dimanfaatkan
Diolah
Ditimbun
Diserahkan ke
Pihak Ke 3
Di Ekspor
Perlakuan Lainnya
TOTAL 313,2
Residu
Jumlah Limbah
yang belum
terkelola
Total Jumlah 313,2
Limbah Yang
Tersisa
Lampiran 4

NERACA LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS WARA
TRIWULAN IV (OKTOBER - DESEMBER 2020)

I Jenis Awal Jumlah CATATAN :

Limbah (Kg) Limbah Medis Padat dan Tajam yang masih
Limbah Medis 153,1 tersimpan pada Per Maret 2020 adalah
Padat dan Tajam sebanyak 313,2 Kg.
Limbah Cair -

TOTAL 466,3
I Perlakukan Jumlah Jenis Perizinan /Notifikasi Limbah B3
I (Kg) Limbah
yang Ada Tidak Ada Kadaluarsa
dikelola
Disimpan 466,3
Dimanfaatkan
Diolah
Ditimbun
Diserahkan ke 295 
Pihak Ke 3
Di Ekspor
Perlakuan Lainnya
TOTAL 171,3
Residu
Jumlah Limbah
yang belum
terkelola
Total Jumlah 171,3
Limbah Yang
Tersisa
Lampiran 5

FOTO
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA
LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (TPS B3)
PUSKESMAS WARA
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jalan. Muin Sandewang No. 20 B ; Telp (0471) 25329 Palopo

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/ /PKM-W/PLP/III/2018

Kami Puskesmas Wara Kota Palopo, dengan ini menyatakan bahwa IPAL yang di suplly oleh
perusahaan PT. INZAN PERMATA, yang beralamat di Jalan Wahana Raya No. 77 Depok –
Cimanggis – Jawa Barat pada tahun 2013, sampai saat ini masih berfungsi dengan baik.

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 15 Maret 2018

Kepala Puskesmas Wara Kota Palopo

TENRIGAU NURSIM, SKM

NIP. 19751017 200604 2 007